個人成績の郵送による開示請求書 平成 年 月 日 秋田公立美術大学長 請求者氏名 住 所 印 〒 － 連絡先(電話番号) 平成２８年度入学者選抜における個人成績について、下記のとおり郵送による開示を 請求します。 記 試験区分 受験番号 受験者氏名 （注）「個人成績開示請求書」は、受験者本人が必ず自筆してください。 ＜添付書類＞ ①受験票（原本） ②返信用封筒（長形３号：本人の住所・氏名・郵便番号を明記し、392円分の郵便切手 を貼ったもの） -----------------------受付年月日 担当者確認欄 年 月 以下、大学記入欄 日 -------------------------- 発送年月日 年 月 日
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