苫小牧市立病院臨時職員任用申込書 (申込み職種) （兼臨時職員台帳）平成男・女ふりがな氏名〒－苫小牧市住町月日丁目所在地卒番校－－名－－学部・学科中学校学歴（各種学校等についても、記入すること。）勤務先所在地歴勤続月期業等の区分年月卒業・中退・在学年月卒業・中退・在学年月卒業・中退・在学年月卒業・中退・在学年月卒業・中退・在学間業務内容退職理由 SH 年月日～S H 年月日 SH 年月日～S H 年月日 SH 年月日～S H 年月日 SH 年月日～S H 年月日 SH 年月日～S H 年月日 SH 年月日～S H 年月日 SH 年月日～S H 年月日有・無味日提出（写真） (1) ﾀﾃ 3.8 ㎝歳 ×ﾖｺ 3.5 ㎝ (2) 提出日前 6 箇月以内に撮影した脱帽、正号面向き、上半身のもの（眼鏡使用者は眼）鏡した写真とする。））提出日現在満方）（電話番号（携帯電話学趣年所（同居先職昭和･平成年賞罰 (1) パソコン操作可・不可 (2) 普通自動車免許資格・免 (3) その他免許資格[ 許・特技 (4) 特技 ※ 注意事項 (1) 必要事項をペン又はボールペンで、正確かつ明瞭に、自筆で記入してください。 (2) 申込みについての問い合わせ先は、苫小牧市立病院経営管理課 0144-84-0171（直通） ] （採用決定後記入欄）〒－苫小牧市緊急連絡町丁目番号先氏名（ご本人以外）（申込者との関係備考）（電話番号（携帯電話－－－－））欄（学歴・職歴・資格など欄が不足した場合にお使いください。）苫小牧市立病院までの通勤経路、方法（交通用具等）を正しく記入してください。順路１通勤方法区自宅から間距離所要時間バス料金備まで㎞分円２からまで㎞分円３からまで㎞分円４からまで㎞分円 ※この欄通勤距離注）届出している通勤の経路、方法等を変更するとは記入しきは、必ず変更届を提出すること。ないこと。通勤手当額通勤経路の略図（自宅から苫小牧市立病院までの通勤経路を朱書きすること。） ※ 注意事項 (1) 必要事項をペン又はボールペンで、正確かつ明瞭に、自筆で記入してください。 (2) 申込みについての問い合わせ先は、苫小牧市立病院経営管理課 0144-84-0170（直通）考㎞円Ｎ