別記第 1 号様式
広報習志野ポスティングサービス申込書
個人情報の取扱いについて
1. 収集した個人情報は、習志野市個人情報保護条例に基づき、適
切に取り扱います。
2.
サービス提供のために必要な個人情報は、ポスティングサービス
事業者に提供します。
3.
選挙公報等の市発行刊行物の配布に利用する場合があります。
上記、個人情報の取扱いについて同意し、申し込みます。
年
習志野市長
住
あて
所
※変更の際は旧住所
も記入してください
氏
名
電話番号
（
）
※集合住宅の場合は 1 階のポストに投函します。
送付先
〒２７５－８６０１ 習志野市鷺沼１－１－１
習志野市役所 広報すぐきく課
持参先
習志野市津田沼５－１２－４（京成津田沼駅前ビル３階）
TEL（451）1151㈹
FAX（453）9313
月
日