川崎市経営安定資金（不況対策資金）融資対象者確認申込・確認書

第3号様式
川崎市経営安定資金（不況対策資金）融資対象者確認申込・確認書
平成
年
月
日
（取扱金融機関）
様
申込者住所
氏
名
実印
（名称及び代表者）
電
話
（
）
川崎市経営安定資金（不況対策資金）融資対象者としての確認を願います。
1 （売上・利益等の減少）要綱第27条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｱ)又は(ｲ)
（以下の1-1に該当していることが必要）
2 （円安による売上・利益等の減少）要綱第27条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｳ)
（以下の2-1及び2-2に該当していることが必要）
3 （資金繰り悪化）要綱第27条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｴ)
（以下の3に該当していることが必要）
①
最近3か月又は6か月の売上高、売上総利益(率)、営業利益(率)又は受注額
※枠内の比較する月のみ御記入ください。
平成
年
月
平成
年
月
平成
年
月
売上高又は受注額
千円
千円
千円
売上総利益又は営業利益
A売上高又は受注額
千円
千円
平成
年
3か月平均
もしくは6か月平均
月
平成
年
月
売上総利益率
（営業利益率）
C/A×100
千円
平成
年
千円
月
売上高又は受注額
C売上総利益又は営業利益
千円
千円
千円
千円
千円
千円
％
千円
売上総利益又は営業利益
② 前年又は前々年の同期の売上高、売上総利益(率)、営業利益(率)又は受注額
※枠内の比較する月のみ御記入下さい。
平成
年
月
平成
年
月
平成
年
月
売上高又は受注額
千円
千円
千円
B売上高又は受注額
売上総利益又は営業利益
千円
千円
平成
年
3か月平均
もしくは6か月平均
月
平成
年
月
売上総利益率
（営業利益率）
D/B×100
千円
平成
年
千円
月
売上高又は受注額
D売上総利益又は営業利益
千円
千円
％
千円
千円
売上総利益又は営業利益
千円
千円
千円
1-1 要綱第27条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｱ)又は(ｲ)の場合、次のいずれかに該当すること。
①B-A=
千円＞0
②D-C=
千円＞0
③D/B×100-C/A×100=
％＞0
2-1 要綱第27条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｳ)の場合、次のいずれかに該当すること。
①（B-A）/B
③
×100 =
D/B×100-C/A×100 =
％
≧10％
％
②（D-C）/D ×100
=
％
≧5％
≧5％
※ 売上、利益又は受注額を確認できる書類(月次試算表・売上帳票、確定申告書の控え、返済予定表等)を
併せてお持ちください。
（裏面に続く）
2-2 要綱第27条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｳ)について、「円安による原材料価格高騰等の影響」に
ついて該当する番号に○をしてください。
（１）仕入価格が上昇したため、販売価格を値上げしたところ、売上高等が減少した。
（２）仕入価格が上昇したものの、仕入価格の上昇分を販売価格に転嫁できず、売上総利益額(率)、
売上営業利益額(率)が減少した。
（３）その他（具体的に御記入ください。）
3 要綱第27条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｴ)の場合
資金繰り悪化の状況
※
資金繰り悪化の状況が確認できる書類(資金繰表等)を併せてお持ちください。
取扱金融機関確認欄
上記の者は、本制度の融資対象者の要件に該当することを確認しました。
平成
年
月
日
印
取扱金融機関
担当者
1
(注)
該当要件
（いずれかを〇で
囲んでください）
（売上・利益等の減少）要綱第 27 条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｱ)
又は(ｲ)に該当
2 （円安による売上・利益等の減少）要綱第 27 条融資対象者の項中
(1)ア及びイの(ｳ)に該当
3 （資金繰り悪化）要綱第 27 条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｴ)に該当
減少・悪化項目
（いずれかを〇で
囲んでください）
1
4
売上高減少
受注額減少
2
5
総利益・営業利益額減少
資金繰り悪化
3
売上総(営業)利益率減少
この確認書は融資の申込資格を確認するものです。融資を受けるためには別途所定の融資審査が必要です。

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