第3号様式 川崎市経営安定資金（不況対策資金）融資対象者確認申込・確認書 平成 年 月 日 （取扱金融機関） 様 申込者住所 氏 名 実印 （名称及び代表者） 電 話 （ ） 川崎市経営安定資金（不況対策資金）融資対象者としての確認を願います。 1 （売上・利益等の減少）要綱第27条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｱ)又は(ｲ) （以下の1-1に該当していることが必要） 2 （円安による売上・利益等の減少）要綱第27条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｳ) （以下の2-1及び2-2に該当していることが必要） 3 （資金繰り悪化）要綱第27条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｴ) （以下の3に該当していることが必要） ① 最近3か月又は6か月の売上高、売上総利益(率)、営業利益(率)又は受注額 ※枠内の比較する月のみ御記入ください。 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 売上高又は受注額 千円 千円 千円 売上総利益又は営業利益 A売上高又は受注額 千円 千円 平成 年 3か月平均 もしくは6か月平均 月 平成 年 月 売上総利益率 （営業利益率） C/A×100 千円 平成 年 千円 月 売上高又は受注額 C売上総利益又は営業利益 千円 千円 千円 千円 千円 千円 ％ 千円 売上総利益又は営業利益 ② 前年又は前々年の同期の売上高、売上総利益(率)、営業利益(率)又は受注額 ※枠内の比較する月のみ御記入下さい。 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 売上高又は受注額 千円 千円 千円 B売上高又は受注額 売上総利益又は営業利益 千円 千円 平成 年 3か月平均 もしくは6か月平均 月 平成 年 月 売上総利益率 （営業利益率） D/B×100 千円 平成 年 千円 月 売上高又は受注額 D売上総利益又は営業利益 千円 千円 ％ 千円 千円 売上総利益又は営業利益 千円 千円 千円 1-1 要綱第27条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｱ)又は(ｲ)の場合、次のいずれかに該当すること。 ①B-A= 千円＞0 ②D-C= 千円＞0 ③D/B×100-C/A×100= ％＞0 2-1 要綱第27条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｳ)の場合、次のいずれかに該当すること。 ①（B-A）/B ③ ×100 = D/B×100-C/A×100 = ％ ≧10％ ％ ②（D-C）/D ×100 = ％ ≧5％ ≧5％ ※ 売上、利益又は受注額を確認できる書類(月次試算表・売上帳票、確定申告書の控え、返済予定表等)を 併せてお持ちください。 （裏面に続く） 2-2 要綱第27条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｳ)について、「円安による原材料価格高騰等の影響」に ついて該当する番号に○をしてください。 （１）仕入価格が上昇したため、販売価格を値上げしたところ、売上高等が減少した。 （２）仕入価格が上昇したものの、仕入価格の上昇分を販売価格に転嫁できず、売上総利益額(率)、 売上営業利益額(率)が減少した。 （３）その他（具体的に御記入ください。） 3 要綱第27条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｴ)の場合 資金繰り悪化の状況 ※ 資金繰り悪化の状況が確認できる書類(資金繰表等)を併せてお持ちください。 取扱金融機関確認欄 上記の者は、本制度の融資対象者の要件に該当することを確認しました。 平成 年 月 日 印 取扱金融機関 担当者 1 (注) 該当要件 （いずれかを〇で 囲んでください） （売上・利益等の減少）要綱第 27 条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｱ) 又は(ｲ)に該当 2 （円安による売上・利益等の減少）要綱第 27 条融資対象者の項中 (1)ア及びイの(ｳ)に該当 3 （資金繰り悪化）要綱第 27 条融資対象者の項中(1)ア及びイの(ｴ)に該当 減少・悪化項目 （いずれかを〇で 囲んでください） 1 4 売上高減少 受注額減少 2 5 総利益・営業利益額減少 資金繰り悪化 3 売上総(営業)利益率減少 この確認書は融資の申込資格を確認するものです。融資を受けるためには別途所定の融資審査が必要です。
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