年 月 日 保有個人データ開示請求書 株式会社武蔵野 御中 貴社における私の個人情報を確認したく下記のとおり申込みます。 氏 名 開示申込者 印 フリガナ 開示対象者 本人・親権者・後見人 代理人弁護士・ との関係 住 所 （〒 ） その他（ ） 連絡先 電話番号 印 フリガナ 現住所 （〒 男・女 氏 名 開示対象者 明治・大正・昭和・平成 生年月日 年 ） 電話番号 勤務先 電話番号 ＊ 前住所、旧姓がある場合、ご記入ください。 ＊開示申込者と開示対象者が同じ場合は、開示対象者欄に同じ内容をご記入ください。 申込理由 該当項目に○をつけてください。 □利用目的通知依頼 □情報開示依頼 □情報訂正追加依頼 □情報削除依頼 □利用停止依頼 □第三者提供の停止依頼 備考 月 日
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