第１号様式（第１０条関係） 尾張旭市長 殿 尾張旭市子どもの学習支援事業利用申込書 ふりがな 生年月日 保護者氏名 住 年 月 日 年 月 日 所 （自宅） 電話番号 （携帯） 世帯の状況 （続柄） □ 生活保護受給世帯 □ 母子家庭 □ 就学援助受給世帯 □ 父子家庭 □ その他 ふりがな 生年月日 生徒氏名 学校名 学年 学校の出席状況 （前月） 通塾状況 □ 毎日出席 □ １～４日欠席 □ ５日～９日欠席 □ １０日以上欠席 □ 出席していない □ 学習塾に通っている。 □ 学習塾に通っていない。 申込理由 この申込書に記入した個人情報が、尾張旭市子どもの学習支援事業の運営受 託者及び関係する公的機関等と支援に必要な範囲で情報共有されることについ て了承の上、尾張旭市子どもの学習支援事業に申し込みます。 年 月 日 保護者署名 印
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