（当社記入欄） 個人情報開示請求書 受付番号 受付年月日 個人情報開示請求書 PRG株式会社 御中 個人情報保護に関する相談窓口 電話番号：03-5635-8841 電子メール：[email protected] 貴社が保有している私の保有個人情報について、その内容および利用目的を確認したく、以下の通り請求します。 １． 開示請求者 氏名 フリガナ 印 住所 （〒 － ） 開示対象者との関係 □本人 □親権者 □後見人 □代理人 □その他（ ） 連絡先電話番号 ２． 開示対象者（開示請求者と同一の場合には太枠のみご記入ください） 氏名 フリガナ 印 住所 （〒 － ） ３． 希望される請求内容 □ 個人情報の開示 □ 利用停止 □ 消去 □ 訂正など（変更、追加、削除） 以下の欄にご要望詳細をご記入ください 生年月日 □明治 □大正 □昭和 □平成 年 月 日 連絡先電話番号
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