① 平成 年 月 日 飯塚市教育委員会 生涯学習課長 様 （いいづか生涯学習ボランティアネットワーク事務局） 氏名 生年月日 大正 昭和 平成 年 月 →① ボランティア（Ｉボラ） →② ボランティア（Ｎボラ） →③ ボランティア（Ｋボラ） →④ 男 学習支援 ボランティア（Ｌボラ） 女 熟年者 学 生 日 ( 歳) 地域支援 あなたがお持ちの知識や技能を子どもたちや地域の方々に伝えてみませんか？ あなたの得意なことを教えてください。 分野 ＜登録するボランティア事業＞ ふりがな 学習支援ボランティア（Ｌボラ） 記入事項 （〒 - ） ○をつけて 下さい 歴史 芸術 科学 教育 国際 健康 スポーツ 自然 生活 遊び その他 ） （ 具体的に 住所 連絡先 自宅（ ） メールアドレス： 市内全域 活動可能な 地域 携帯電話（ 二瀬地区 幸袋地区 鎮西地区 菰田地区 立岩地区 飯塚東地区 飯塚地区 鯰田地区 穂波地区 筑穂地区 庄内地区 頴田地区 移動手段 ） 自転車 必要な道具 ＠ その他（ 徒歩 ） バイク バス その他（ 送迎が必要 いつでも 自家用車 ） 要相談 ② 活動可能な 時間帯 月曜日（ 時～ 時） 土曜日（ 時～ 時） 火曜日（ 時～ 時） 日曜日（ 時～ 時） 水曜日（ 時～ 時） 木曜日（ 時～ 時） 金曜日（ 時～ 時） ボランティア 活動経験 なし あり（内容も記入してください） 派遣先が用意して欲しい。 その他（ ） 熟年者ボランティア（Ｉボラ） 記入事項 兼 「飯塚市熟年者マナビ塾」参加申込書 私は、下記のとおり「熟年者ボランティア（Ｉボラ）」に登録し、同時に「熟年者マ ナビ塾」に参加します。熟年者マナビ塾では、塾生心得を遵守し、活動いたします。 あなたが自主学習や支援を行いたい学校を選んでください。 ＜曜日と時間帯を指定＞ 平 日（ 時～ 時） 自分で用意できます。 準備は？ 鯰田小学校 伊岐須小学校 頴田小学校 楽市小学校 立岩小学校 幸袋小学校 庄内小学校 平恒小学校 飯塚東小学校 目尾小学校 内野小学校 若菜小学校 菰田小学校 蓮台寺小学校 上穂波小学校 椋本小学校 飯塚小学校 潤野小学校 大分小学校 高田小学校 片島小学校 八木山小学校 車のナンバー 「どのような活動をしているか」や「どのような学校支援に興味が (車で通塾の場合) あるか」・・・など書いてください。 － 備考 受付者 あなたが活動中に連絡が取れる緊急連絡先を教えてください。 氏名 住所 ※この登録申請書に記載された情報は、いいづか生涯学習ボランティアネットワーク事業の実施ために使用するものです。 他の目的のために一切使用しませんので、ご安心下さい。 (連絡先 コミュニティーセンター0948-22-3274) あなたとの続柄 電話番号１ 電話番号２ ③ 学生ボランティア（Ｎボラ） 記入事項 ④ あなたの“やる気”を子どもたちや地域のために役立ててみませんか？ あなたの“できること”を“できる範囲”で地域のために役立ててみませんか？ あなたの「できること」や「得意なこと」を教えてください。 メールアドレス ＠ ｅメール 地域支援ボランティア（Ｋボラ） 記入事項 ・メーリングリストからのメールの受け取りはできますか？ 可能 不可 不明 ・長文メールの受け取りはできますか？ 可能 不可 不明 安全支援 ・あなたの所属についてお聞きします。該当するものにチェックを付けてください。 所 属 ・学校名、学科名、学年等を詳しくお書きください。 施設整備 交通整理 危険箇所の確認 その他（ ） 施設の修理（どのような： ） 機器の修理（どのような： ） 日曜大工（木工）作業 ペンキ塗り サークル、部活名 （ ） その他（ 活動内容 （ ） 清掃作業 草刈り 剪定・伐採作業 掃除の指導 園芸作業 造園作業 体力には自信あり！ 環境美化 頭脳やワザを活用！ （持ってる知識・技能を使って何かをやってみたいあなたはコチラ） その他の 活動 何でもやります！ 図書の整理 ） 動物の飼育 その他（ ） 授業の補助（得意科目があれば： ） その他の学習指導の補助 （どんなことにもチャレンジしてみたい『ＡＬＬ ＯＫ』のあなたはコチラ） ☆特に活動を希望する内容を具体的にお書き下さい。 ） その他（ （とにかく体を動かすことが大好き・考えることよりまずは行動のあなたはコチラ） 活動希望分野 自転車の乗り方指導 左官業 ・所属するサークル、部活等がありましたらお書きください。 所属サークル 部活等 交通安全指導（見守り） 学習活動 補助 運動会、その他の行事の小道具作り 各種行事のライン引きなどの準備 例）子どもたちを対象としたパソコン教室の運営補助・まつりの運営補助 その他（ ※その他、「得意なこと」があれば自由にお書き下さい。 自由記述欄 その他 あなたの「免許」や「今までやってきたこと」を教えてください。 例）以前は保育士をしていました。 建築士の資格を持っています。 学生時代に音楽をやっていました。・・・など 担当記入欄 ※この登録申請書に記載された情報は、いいづか生涯学習ボランティアネットワーク事業の実施ために使用するものです。 他の目的のために一切使用しませんので、ご安心下さい。 ）
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