１／３（第１２条、第１５条関係） 責 任 技 術 者 登 録 申 請 書 平成 碧南市長 年 月 日 殿 〒 申請者 住 所 氏 名 電 話 ( ㊞ ) － 次のとおり責任技術者の登録を受けたいので申請します。 申 請 区 分 住 １ 新規登録 ２ 登録の更新 所 ふ り が な 氏 名 写真ちょう付欄 生 年 月 日 年 月 日 所在地 所 属 工 事 店 名 称 登 録 番 号 （更新のみ） （添付書類） １ 住民票の写し又は外国人登録済証明書 ２ 申請日前３月以内に撮影した縦3.0㎝×横2.5㎝の上半身のカラー写真２枚 （この申請書に貼りつけたものを含む。） ３ 責任技術者試験合格証の写し（新規の場合） ４ 責任技術者証の写し及び更新講習修了証の写し（更新の場合） 市記入欄 （規格 交付日 Ａ４） 平成 年 月 日 有効期限 平成 年 月 日 ２／３（第７条関係） 責 任 技 術 者 異 動 届 平成 碧南市長 年 月 日 殿 届出者 登録番号 住 所 氏 名 ㊞ 次のとおり申請事項に異動がありましたので届け出ます。 新 異 住 所 旧 新 動 氏 名 旧 事 項 新 所 属 工 事 店 所 在 地 旧 新 名 称 旧 （添付書類） １ 責任技術者証の写し ２ 住民票の写し又は外国人登録済証明書（住所又は氏名の異動の場合に限る。） （規格 Ａ４） ３／３（第１３条関係） 責 任 技 術 者 証 再 交 付 申 請 書 平成 碧南市長 年 月 日 殿 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 次のとおり責任技術者証の再交付を申請します。 登録番号 申請の理由 １ 損傷 ２ 紛失 損傷又は 紛失の経緯 （添付書類） １ 申請日前３月以内に撮影した縦3.0㎝×横2.5㎝の上半身のカラー写真１枚 ２ 責任技術者証（損傷した場合） ３ 始末書（紛失した場合） （規格 Ａ４）
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