（様式１１号）
生計維持に関する調査書
年
独立行政法人福祉医療機構 理事長
月
様
㊞
共済契約者
故
殿の死亡当時（平成
年
月
日）、次の項目に該当す
る者は下記のとおりです。
区
(1)
分
扶養手当上の扶養親族
① 該当あり
② 該当なし
(2)
医療保険(被用者保険)の被扶養者
① 該当あり
② 該当なし
(3)
税法上の扶養控除対象者
① 該当あり
② 該当なし
(4)
同居の親族
① 該当あり
② 該当なし
③ 不明
日
該
当
者
名（続柄）

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