資料4 様式1 学術大会発表用
発表者の利益相反開示事項
講演演題
研究種別
発表者氏名
所属／身分
企業の職員
該当あり・な
し
あり ・ な
し
あり ・ な
し
あり ・ な
し
あり ・ な
し
あり ・ な
し
あり ・ な
し
あり ・ な
し
あり ・ な
あり し
・ な
企業等の顧問職の報酬
あり
株式等配当
あり
講演料等
あり
原稿料等
あり
受託研究費(治験)・寄付金等
あり
専門的証言・助言等
あり
贈答品等
あり
企業の職員
企業等の顧問職の報酬
株式等配当
講演料等
原稿料等
受託研究費(治験)・寄付金等
専門的証言・助言等
臨床研究責任者氏名
贈答品等
□臨床研究
し
・
し
・
し
・
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・
し
・
し
・
し
・
し
な
な
な
な
な
な
な
基準に該当ありの場合：企業名等
所属／身分
□非臨床研究