資料4 様式1 学術大会発表用 発表者の利益相反開示事項 講演演題 研究種別 発表者氏名 所属／身分 企業の職員 該当あり・な し あり ・ な し あり ・ な し あり ・ な し あり ・ な し あり ・ な し あり ・ な し あり ・ な し あり ・ な あり し ・ な 企業等の顧問職の報酬 あり 株式等配当 あり 講演料等 あり 原稿料等 あり 受託研究費(治験)・寄付金等 あり 専門的証言・助言等 あり 贈答品等 あり 企業の職員 企業等の顧問職の報酬 株式等配当 講演料等 原稿料等 受託研究費(治験)・寄付金等 専門的証言・助言等 臨床研究責任者氏名 贈答品等 □臨床研究 し ・ し ・ し ・ し ・ し ・ し ・ し ・ し な な な な な な な 基準に該当ありの場合：企業名等 所属／身分 □非臨床研究
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