介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書記入例(受領委任払い）フリガナカイゴ　タロウ保険者番号被保険者氏名介護　太郎被保険者番号生年月日住　所 1 1 3 1 1 9 3 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 明・大・昭　○　年　○　月　○　日　生（〒１７３　-　○○○○）　電話番号０３　（３５７９　）○○○○ 板橋区板橋○丁目○番○号福　祉　用　具　名製造事業者名（種目名及び商品名）販売事業者名 No. 介護㊞入浴補助用具浴槽手すり　A１２３購　入　金　額福祉用具株式会社（株）介護商店購　入　年　月　日１５,０００　円平成○○ 年 ○月　○日円 2 平成　年月　日円 3 1 平成　年月　日脳梗塞のため左半身に麻痺あり。浴槽を跨ぐ際に立位が不安定になり転倒の危険があるため。福祉用具が 2 必要な理由 3 ＊福祉用具が必要な理由については、個々の福祉用具ごとで、利用者の身体的状況や困難な生活動作等をふまえて、具体的に記載してください。（宛先）東京都板橋区長上記のとおり関係書類を添えて､居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。平成　○○年　○月　○日住　所板橋区板橋○丁目○番○号申請者介 (本人）氏　名介護　太郎護印電話番号０３－３５７９－○○○○ 注意：この申請書に、領収証、福祉用具のパンフレット及び福祉用具サービス計画書の写し等を添付してください。居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。（受領委任払いの場合は記入不要）銀介護行信用金庫本店板橋信用組合口座振込依頼欄支店種　目口　座　番　号出張所１　普通預金金　融　機　関　コ　ー　ド　店舗コード受領委任払いの場合、口座振込依頼欄は 9 9 9 フ　リ　ガ　ナ口　座　名　義　人 9 9 ２　当座預金 9 9 9 9 記入不要です。 9 カイゴ　タロウ介護　太郎 ※　区の受付窓口は、裏面に記載してあります。 9 9 9 9