様式第１３の８（第２１条の３関係）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）フリガナ保険者番号被保険者氏名 2 3 2 2 8 0 被保険者番号生年月日明・大・昭年月日性別男・女〒住所電話番号（福祉用具名（種目名及び商品名）製造事業者名及び販売事業者名）購入金額－購入日円平成年月日円平成年月日円平成年月日介護支援専門員又は福祉用具専門相談員の職氏名福祉用具が必要な理由岩倉市長殿上記のとおり関係書類を添えて、居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。なお、当該申請に基づく居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する権限を下記の受取人に委任します。平成年月日住所申請者氏名印電話番号（）－電話番号（）－岩倉市受領委任払い取扱事業者番号受取人所在地事業所の名称代表者氏名（注意）印・この申請書に、領収書及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。口座振込依頼欄金融機関名銀行信用金庫農協金融機関コードフリガナ口座名義人支店名本店支店出張所店舗コード種目１普通２当座３その他口座番号