第１８号様式（第１８条関係） 居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 区 分 居宅介護（介護予防）サービス開始年月日 新 規 ･変 更 ･そ の 他 平成 年 月 被保険者氏名 日 被保険者番号 フリガナ 個人番号 居宅介護（介護予防）サービス計画の作成を依頼（変更）する事業者 事業所番号 事業者の所在地 〒 事業所名 介護支援専門員： 電話番号 事業所を変更する場合の事由等 （ ） ＊変更する場合のみ記入してください。 前事業所（ ）に 解約することを、 年 月 日に伝えました。また 前事業所によるケアプラン作成は、 東京都北区長 年 月 日で終了です。 殿 上記の居宅介護（介護予防）支援事業者に居宅介護（介護予防）サービ ス計画の作成を依頼することを届出します。 年 月 日 住所 申請者 氏名 TEL (注 意 )1 こ の 届 出 書 は 、 要 介 護 認 定 の 申 請 時 に 、 若 し く は 、 居 宅 介 護 （ 介 護 予 防 ） サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第速やかに東京都北区へ 提出してください。 2居宅介護（介護予防）サービス計画の作成を依頼する事業所を変更すると きは、上記区分欄の変更に○をして必要事項を記入の上、東京都北区に届 け出してください。 事 務 処 理 受 付 入 受付者 入力者 受付日 入力日 力
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