（表）指定（介護予防）福祉用具貸与理由書松原市長様下記利用者の居宅（介護予防）サービス計画に指定（介護予防）福祉用具貸与を位置付けることについて、以下のとおり届出します。平成年月居宅介護（介護予防）支援事業者名日印（担当者名: ） ※ ケアプラン作成担当者（要支援者でケアプランの原案作成を委託している場合）所属事業所名氏名（）（）【対象者】被保険者番号住所生年月日要介護度等認定有効期間備被保険者氏名〒－電話番号明・大・昭年月 ( 日（ ) 歳） □ 要支援（１・２） □ 要介護（１・２・３） □ 申請中（新規・変更）平成年月日～平成年月日考【必要な福祉用具の種類】 ※ 必要な貸与品目にチェックを付けること（複数可） □車いす及び車いす付属品 □ 特殊寝台及び特殊寝台付属品　□移動用リフト（つり具の部分を除く） □ 床ずれ防止用具及び体位変換器 □ 自動排泄処理装置（交換可能部分を除く） □ 認知症老人徘徊感知機器【福祉用具が必要な理由】 ※ 主治医等の意見（裏面）を踏まえて記入すること【裏面に続く】【保険者記入欄】受付番号確認日特記事項確認印平成課長年課長補佐月係長日係員（裏）【サービス担当者会議の開催状況】 □ 開催した ※ 該当する項目にチェックすること（開催日：平成（出席者）年月日） ※ 該当する項目にチェックすること □ 本人 □ 家族、同居人 □ サービス提供事業者 □ 開催しなかった □ 主治医 □ 福祉用具専門相談員 □ その他（） → 照会日を各欄に記入すること【医師の意見】照会日：平成病院 / （医療機関名 / 医師名）年月日医師（原因となる疾病等）（利用者の医学的状況） ※ 福祉用具の必要性に起因する病状等について記入すること【例外的基準の該当性】 ※ 該当する項目にチェックを付けること（１カ所のみ） □ 疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間によって、頻繁に利用者等告示第三十一号のイに該当する者 □ 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに利用者等告示第三十一号のイに該当することが確実に見込まれる者 □ 疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等、医学的判断から利用者等告示第三十一号のイに該当すると判断される者【福祉用具専門相談員の意見】事業者名照会日：平成（）福祉用具専門相談員名（）年月日【本人・家族の意向】照会日：平成年月日【その他】照会日：平成年月日氏名（）役割（） (注) １．本理由書は原則、受領日より適用されますので、利用開始までに担当者が必ず来庁の上、提出してください。(原則郵送不可) ただし、更新認定において期限後に認定結果が出た場合は、有効期間開始日までさかのぼって適用します。２．認定の更新時又は要支援・要介護状態区分の変更があった場合は、福祉用具貸与の継続の必要性を見直し、必ず再提出してください。３．本理由書が受理された場合、その写しをサービス担当者会議等の記録と共に居宅介護（介護予防）支援事業所において保管してください。