年 月 日 標茶消防署長 殿 管理権原者又 は防火管理者 氏 ㊞ 名 自衛消防訓練実施結果報告書 事業所の所在 事業所名称等 実施日時 年 参加人員 防火管理者他 実 月 日 ・ 時 分から 時 分まで 名 施 結 果 １、通報・連絡 □ 事業所（館内）への通報、連絡状況 （ 放送設備、携帯用拡声器・非常ベル ） □ 消防への１１９番通報状況 （ 緊急非常通報横装置 ） ２、避難誘導状況 □ 在場者の誘導、人員確認 □ 非常口の開放、在場者避難後の開口部閉鎖 □ 避難器具の使用 ３、初期消火活動状況 □ 消火器等による消火 □ 屋内消火栓による消火 ４、防護（安全） □ 防火戸、防火シャッターの操作 □ 手動式防火ダンパーの操作 □ 手動式排煙装置の操作 ５、救出救護 □ 救護所の設定 □ 負傷者の救出及び被救護者の応急救護 □ 救急隊（消防）との連絡 ６、搬出 □ 非常持出物品の搬出、管理等
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