年 標茶消防署長 月 日 様 管理権原者又 は防火管理者 氏 名 ㊞ 自衛消防訓練通知書 事業所の所在 事業所名称等 実 施 日 時 訓 練 種 別 参 加 人 員 消防職員又は消 防隊派遣の要否 要請車種別 業態 令別表第一項目別 年 月 日 ・ 時 分から 時 １総合訓練 ２部分訓練 ３基礎訓練 ４図上訓練 名 担当者 ＴＥＬ 消防職員 要 否 消防隊 要 否 台 分まで ５その他 訓練概要 □ 通 □ 避難誘導 □ 消 □ 消防用設備等の取扱 使用資器材 注 報 火 □ 煙発生器 □ その他（ □ 消火器（ 本） □ 消防車両 ） １．訓練の種別及び消防職員等の派遣の要否欄については、該当するものを○でかこむ。 ２．訓練概要欄に実施内容が記載しきれない場合には、別紙とすること。 ３．業態及び令別表第一項目別の部分は消防署で記入するので記載を要しない。
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