事業所関係事項 変更届 提出日 ： 平成 年 月 日 登録済ステーション名 会 員 番 号 東 ・ 西 ・南 ・ 北 連絡先☎ （担当者名） 変 更 年 月 S - （ ） 日 平成 年 月 日 ※ 変更に該当する項目のみ記入して下さい。 フリガナ 事 業 者 名 フリガナ 代 表 者 名 フリガナ 所 在 地 〒 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 フリガナ ｽﾃｰｼｮﾝ名 フリガナ 管 理 者 （ 氏 名 ） フリガナ ｽ ﾃ ｰ ｼ ｮ ﾝ 〒 （ 所 在 地 ） 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ その他 (ホームページの求人以外の掲載事項の変更等はこちらに、ご記入下さい。） * この届出書はご記入後、下記事務局宛にFAＸにてお送りください。 一般社団法人 埼玉県訪問看護ステーション協会 事務局 FAX : 048-762-8523 (tel:048-799-3330)
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