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埼玉県訪問看護ステーション協会
平成２７年度総会　基調講演（H27.5.23)参加申込書
【会員の方】
申込日　平成２７年　月　日
東　西　南　北　ブロック
所属ブロック
会員番号
（必ずご記入下さい）
施設名
TEL
FAX
様　参加者氏名
様　様　【非会員の方】
施設名
住所
TEL
FAX
様　参加者氏名
様　様　※ 参加ご希望の方は、５月１日(金）までにFAXにてお申込み下さい。
申込受付は定員になり次第、終了とさせていただきます
（終了となりましたら、ホームページ上でお知らせいたします）。
会員の方は必ず、会員番号のご記入をお願いします。
<会員番号は会員名簿・ホームページ上にて、ご確認いただけます。>
FAX送信の際は、送付連絡の表書きは不要ですので、そのままお送りください。
FAX　048-762-8523
一般社団法人埼玉県訪問看護ステーション協会　事務局

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