同意書

同　意　書
下記の者（申請者）の障害福祉サービス・障害児通所サービスの利用者負担額減額・免除等の申請にかか
り、私たちは、下記の事項について、市長が調査することに同意します。
①
所得に関すること
・・・・申告の有無、申告番号、所得税の有無、市町村民税（所得割額・均等割額）
額、各種所得金額、住宅借入金等特別税額控除額
②
収入に関すること
・・・・公的年金等（障害厚生年金、障害基礎年金、老齢年金等）、特別障害者給付
金、心身障害者扶養共済年金、各種手当（特別障害者手当、障害児福祉手
当、特別児童扶養手当、重度心身障害児福祉手当等）の受給額
③
住民票に関すること
・・・・氏名、性別、生年月日、続柄、現住所、異動事由、異動年月日
④
生活保護等に関すること・・・・生活保護受給状況及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国
後の自立支援に関する法律による支援給付受給状況
⑤
介護保険に関すること
（児童を除く）
・・・・介護保険の資格・認定・受給状況
平成　年　月　日
佐　世　保　市　長　様
申請者　住　所
㊞
氏　名
申請者の世帯の世帯員氏名
（申請者との関係）
申請者と住所が異なる場合は住
所記入
印　（　）
印　（　）
印　（　）
印　（　）
印　（　）
印　（　）
※この同意書の有効期間は祉サービスの利用者負担上限月額の適用期間が終了する日までとする。
※世帯員または生計を同一にする者に異動があったときは、別途同意書を提出する。

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