別記第１号様式（第４条関係）（表）店舗施設使用申込書年月日申込区分ＡＢＣ目黒区長宛て該当する区分に必ず○印をすること。申込みは１区分のみです。申郵便番号電話番号（）住所又は区丁目番号所在地ふりがな年齢歳氏名又は会社名会生年社代表者年月日月日印 ⃝ 職氏名目黒区三田地区店舗施設条例に基づき、店舗施設を使用したいので下記のとおり申し込者込みます。この申込書の記載事項について、区が住民基本台帳により確認を行うことに同意します。また、この申込書の記載内容が事実と相違するときは、使用者としての決定を取り消されても異議ないことを誓約します。記（使用希望）使用希望業種 ( 主たる営業品目 ) （）希望する店舗面積（現在の店舗経営の概況）店舗の所在地㎡店舗の名称電話（）資本金千円創業年月日（法人の場合）（記入日現在）年度（決算期月）営業所・店舗・箇所年商高千円工場等（別紙明細のとおり）男名従業員数業種女名合計名（主たる主要取引銀行支店営業品目）（）金融機関銀行支店３主たる取引１仕入先２４備考申込区分Ａは条例第４条第１項第１号該当者・申込区分Ｂは条例第４条第１項第２号該当者・申込区分Ｃは条例第４条第２項該当者（用紙規格Ａ４）（裏）営業方針１）営業方針（どんな店舗づくりをするか）２）目標とする客層３）主たる取扱商品（メニュー）とその構成比 (１) % (３) (２) % (４) ４）内装工事計画 % % ３.３㎡当たり千円５）販売促進計画広告宣伝費対売上比％６）従業員の教育方針７）初年度売上見込額千円／月（３.３㎡当たり千円／月）資金計画調手補借そ持達資償入の計金費金他使千円千円千円千円千円保証金内装工事費・Ｂ工事費じゅう器・備品その他計借入金返済方法借入先借入金額返済方法利千円年利 (１) 千円年利 (２) 千円年利 (３) 収入予定（月額）収 ① 売上高 ② 原価 ③粗利①− ②(粗利率) （入支千円人件費千円使用料共益費個別経費千円組合費）％原価償却費途千円千円千円千円千円率返済金額(月) 返済完了年％千円年％千円年％千円年千円返千円そ千円千円千円千円済の計金他出千円千円千円