様式第１号（第２条関係） 奨 学 生 願 ふ り が な 性 氏 男・女 名 生 年 月 日 年 月 学校 日 部 科 出身学校名 年 学校 月 部 卒業 科 在学学校名 修業年限： 年 別 本 人 住 所 家 族 住 所 書 貸 与 年 〒 － 電話番号 （ 〒 － 月 期 ～ 間 年 ） － ） － 月 えびの市大字 電話番号 生年月日 （ 年 月 日 連帯保証人氏名 本人との続柄 住所 電話番号 年収 えびの市大字 万円 生年月日 年 月 日 連帯保証人氏名 本人との続柄 住所 電話番号 年収 えびの市大字 万円 希望 する 理由 奨学生としての本分を尽くすことはもとより、奨学金の返還その他の義務についても、規則並びに指示事項に従い責任を 負うことを固く誓約いたします。なお、奨学金貸与期間が完了するまでの連帯保証人の所得・納税状況について確認するこ とに同意します。 年 月 日 本 人 印 連帯保証人 印 連帯保証人 印 （宛先） えびの市長 注意 「連帯保証人」とはえびの市に引き続き３年以上在住している者で、１人は願出人の家計を主に支えている者、他の１ 人は願出人の家族以外の者。 ※裏面にも記載欄があります。 氏 名 年齢 続柄 居住状況 勤務先又は学校名 障がい・長期療養 同居 本人 別居 家 就 学 者 の 場 合 学年 設置者 国・公・私 氏 名 年齢 学 校 種 小・中・高・高専・短大・大学・専修（高等・専門） 続柄 居住状況 勤務先又は学校名 通学別 自宅・自宅外 障がい・長期療養 同居 別居 族 就 学 者 の 場 合 学年 設置者 国・公・私 氏 名 年齢 学 校 種 小・中・高・高専・短大・大学・専修（高等・専門） 続柄 居住状況 勤務先又は学校名 通学別 自宅・自宅外 障がい・長期療養 同居 別居 の 就 学 者 の 場 合 学年 設置者 国・公・私 氏 名 年齢 学 校 種 小・中・高・高専・短大・大学・専修（高等・専門） 続柄 居住状況 勤務先又は学校名 通学別 自宅・自宅外 障がい・長期療養 同居 状 別居 就 学 者 の 場 合 学年 設置者 国・公・私 氏 名 年齢 況 学 校 種 小・中・高・高専・短大・大学・専修（高等・専門） 続柄 居住状況 勤務先又は学校名 通学別 自宅・自宅外 障がい・長期療養 同居 別居 就 学 者 の 場 合 学年 設置者 国・公・私 学 校 種 小・中・高・高専・短大・大学・専修（高等・専門） 通学別 自宅・自宅外
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