ＡＯ入学エントリーシート ※西暦 年 月 日 希望校名 ※番 号 ◇取得資格特別奨学生希望者のみ該当する箇所に印をつけてください。 高校在学中に取得したものには○印、高校卒業後に取得したものには△印 区分 認 定 チェック ランク 項 目 資 格 ・ 検 定 全国経理教育協会 業 分 野 日本電卓技能検定協会 Ｓ 保育技術検定 2 級 Ｄ 1 級検定 5 種目以上 Ｃ 保育技術検定 3 級 Ｅ 1 級検定 3 種目以上 Ｄ 保育技術検定 4 級 Ｆ 1 級検定 1 種目 Ｅ ヤマハ ヤマハ音楽能力検定13級以上 Ｅ 大原学園 大原ピアノレッスン20回以上出席 Ｅ ピアノ検定 2 級 Ｅ ピアノ検定 3 級 Ｆ 全国高等学校 家庭科教育振興会 3 級検定以上 Ｆ 電卓技能検定名人位 Ｓ 電卓技能検定 9 段・10段 Ａ 電卓技能検定 7 段・ 8 段 Ｂ 各都道府県 電卓技能検定 5 段・ 6 段 Ｃ 日本ビジネス技能検定協会 電卓技能検定 3 段・ 4 段 Ｄ Ｅ Ｃ 仕訳能力認定試験 1 級 Ｄ 仕訳能力認定試験 2 級 Ｅ 仕訳能力認定試験 3 級 Ｆ 日本ビジネス技能検定協会 介護職員初任者研修（旧：ホームヘルパー 2 級） Ｅ 日本漢字能力検定協会 日本英語検定協会 高齢者福祉基礎検定 Ｆ 日本漢字能力検定 2 級 Ｄ 日本漢字能力検定準 2 級 Ｅ 日本漢字能力検定 3 級 Ｆ 実用英語技能検定 2 級 Ｃ 実用英語技能検定準 2 級 Ｄ 実用英語技能検定 3 級 Ｆ TOEIC400点以上 Ｅ 社団法人日本メディカル・フィットネス協会 スチューデントトレーナー初級 Ｆ 三級自動車整備士 学科試験合格 Ｅ 高校時に全国大会ベスト 8 以上 Ｂ ガス溶接技能講習修了 Ｆ 高校時に全国大会に出場 Ｄ アーク溶接特別教育修了 Ｆ 高校時に都道府県大会ベスト16以上 Ｅ フォークリフト運転技能講習修了 Ｆ 武道有段者（二段以上） Ｅ 小型車両系建設機械特別教育修了 Ｆ 調理師免許 Ｅ 玉掛け技能講習修了 Ｆ 製菓衛生師 Ｅ クレーン運転特別教育修了 Ｆ 食物調理技術検定 1 級 Ｄ 食物調理技術検定 2 級 Ｅ 食物調理技術検定 3 級 Ｆ 大原スイーツ講座 3 回以上出席 Ｆ 高校時に全国コンクール（音楽・ 美術・書道等）に入賞又は入選 Ｄ 高校時に都道府県コンクール（音楽・ 美術・書道等）に入賞又は入選 Ｅ 高校在学中皆勤の者 Ｅ 危険物取扱者乙 4 類 Ｅ 1 級検定 5 種目以上 Ｃ 1 級検定 3 種目以上 Ｄ 1 級検定 1 種目 Ｅ 3 級検定以上 Ｆ 自動車メカニック検定 2 級 Ｅ 厚生労働省 基本情報技術者 Ｂ ITパスポート Ｄ 日本情報処理検定協会 1 級検定 1 種目 Ｅ マイクロソフト オフィススペシャリスト Ｆ 各競技団体 高校 生年月日 公務員一次試験合格者（公安系） Ｅ 大原学園 高校生講座（有料講座）受講者 フリガナ 氏 名 公務員一次試験合格者（行政系・技術系） Ｄ 公務員各団体 現 住 所 電話番号 Ｆ （生年月日： 年 月 日生） 続 柄 紹介者の入学校 ※学生番号 − 男 ・ 女 西暦19 年 月 日生（西暦2016年 4 月 1 日 現在 歳） 〒 − 自宅： − − 携帯： − − 学校名 立 高等学校 西暦 年 月 課 程 卒業時担任名 卒業見込 卒 業 全日制 ・ 通信制 ・ 定時制 ・ 単位制 先生 〔※学校コード 〕 西暦 年高等学校卒業程度認定試験（旧大検） 合 格 学校名 ◇親族からの紹介者は必要事項を記入してください。 紹 介 者 名 年 限 年 大 学 等 Ｆ Ｓ の 分 野 自動車メカニック検定 3 級 Ｆ 全国高等学校 家庭科教育振興会 大原学園 応用情報技術者 職業教育・キャリア教育財団検定試験センター 情報検定 （Ｊ検）3 級 各競技団体 取得資格特別奨学生を希 望される方は16ページの 説明を参照して、該当す るものに○印又は△印を つけてください。 高等学校 国際ビジネスコミュニケーション協会 Ｄ 希望クラス名 2 ∼ 3 ページを参照してご記入ください。 学 歴 Ｅ 希望するクラス名をご記入ください。 ▼ 第二種電気工事士 三級自動車整備士 ※は記入しないでください。 性 別 電卓技能検定初段・ 2 段 仕訳能力認定試験上級 情報処理分野 経済産業省 Ｆ 簿記能力検定上級 そ の 他 日本ビジネス技能検定協会 医療事務基礎検定 日本ビジネス技能検定協会 キ リ ト リ 線 野 全国工業高等学校長協会 Ｅ 調理分野 分 業 総務省 Ｅ 簿記検定 3 級 スポーツ分野 工 各教習機関 Ｄ 医療事務（医科）能力検定 3 級 Ｄ 分 野 国土交通省 医療事務（医科）能力検定 2 級 Ｓ 経済産業省 認 定 チェック ランク 項 目 簿記検定 2 級 語 学 日本ビジネス技能検定協会 学校長 殿 資 格 ・ 検 定 簿記検定 1 級 保育・福祉分野 商 全国商業高等学校協会 医療分野 日本商工会議所 区分 大 学 卒 業・卒業見込 短期大学 西暦 年 月 退 学・退学予定 専門学校 〔※学校コード 〕 休 学・休学予定 紹介者の入学年 在籍中 年 月 卒 業 親族紹介制度をご利用の 方は、ご記入ください。 この度のＡＯ入学エントリーについて承諾いたします。 保護者氏名 ＊上記の記入欄で該当する箇所はすべてご記入ください。 ＊学歴欄については高等学校卒業見込・卒業から当校出願までを漏れなくご記入ください。 ＊ご記入いただきました個人情報は大原学園の定める個人情報利用目的の範囲内でのみ利用させていただきます。 < 30 > ◇高等学校在学中の方のみ、ご記入ください。 「出身高校への事務連絡等」について同意の上、ご署名ください。 私は、大原学園の定める個人情報の利用目的 である「出身高校への事務連絡等」について 同意します。 署 名 西暦 年 月 日 （2016年生） < 26 > < 27 >
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