記 入 例 土地区画整理法第７６条第１項の規定による許可申請書 該当するものに○印する。 建築物その他工作物 土地区画整理事業施行地区内において、下記のように 物 件 土 地 の（ ） を行いたいので許可されたく、関係図書を添えて申請します。 平成 年 月 申請年月日を記入する。 日 ・建築物その他工作物の場合…新築、改築、増築 ・物件の場合…設置、たい積 下 松 市 長 ・土地の場合…形質変更 井 川 成 正 様 ・ 申請人 住所 ・申請人の住所、氏名を記入し、押印する。 氏名 ・代理人の住所、氏名を記入し、押印する。 ※申請が代理人を通じて行われる場合、 委任状が必要となる。 ㊞ 代理人 住所 氏名 土 地 仮 の 表 示 換 地 仮換地指定年月日 従前地の地番を記入する。 （例：下松市大字末武下○○番地） 仮換地の街区番号・画地番号を記入する。 （例：下松市中部土地区画整理事業区域内○街区○画地） 仮換地指定通知書の通知年月日を記入する。 住 氏 地面積 許 可 を 受 け よ う と す る も の の 概 要 階 別 築 床 行 面 為 積 名 1 申請 建 所 土地所有者の住所、氏名を記入し、押印する。 承諾印並びに使用 用途地域 防火地域 中部地区は 「第一種住 居」と記入 中部地区は 「なし」と記入 仮換地面積 ㎡ 使用地面積 ㎡ 仮 換 地 の 面積 を 記入する。 土地所有者の住所、 氏名及び土地使用 ㊞ 階 ㎡ ㊞ 2 階 ㎡ 3 階 合 計 構 ㎡ 木造、軽量鉄骨造、鉄骨造等 記入する。 ㎡ 部分 申請以 造 建築用途 床面積を記入する。 外部分 通常は仮換地面積と同じ面 積となる。 専用住宅、店舗等記入する。 計 建築以外の 行 種別、数量、概要 為 工事着手及び 着 完了予定 手 着手予定年月日を記入する。 完 了 完了予定年月日を記入する。 〔備 考〕１ 添付図面は、位置図、配置図、平面図及び立面図です。 ２ 代理人申請の場合は、委任状を添付してください。 ３ 提出部数は、２部（１部コピー可）です。
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