官民有地境界協定申請書

官民有地境界協定申請書
平成
道路管理者
財産管理者
太子町
長
年
月
日
様
申請者住所
氏名
電話（
代理人住所
氏名
電話（
印
○
）
－
印
○
）
－
下記により、官民有地の境界の協定を受けたいので、申請します。
記
1．申請箇所
2．隣接公共施設名
揖保郡太子町
町道
3．協定を必要とする理由
字
番地先
線・里道・水路
分筆・地積更正・境界確定・その他(
)
4．添付図書
(1) 印鑑証明書(3 ヶ月以内のもの)
(7) 横断断面図
(2) 位置図(方位･申請地着色)
(8) 隣接土地所有者同意書（自署捺印）
(3) 公図写(方位･申請地着色)
(9) 地元関係者同意書
(4) 土地登記簿謄本(原本添付)
(10) 現況写真（全体、拡大）
(5) 隣接土地所有者一覧表
(11) その他
(6) 実測平面図（現地復元性必要）
※ 添付図書の原本還付が必要であればコピーを添付してください。
委
私儀
任
状
を代理人と定め、下記の行為を委任します。
記
1. 土地の所在
揖保郡太子町
字
2. 私所有の上記土地と公共用地（
地先
）との境界協定に関する委任
の範囲は次のとおりです。
① 申請に要する図書及び資料を作成し官民有地境界協定申請書を提出すること、
又は取り下げること。
② 申請図面作成者として現地立会し、協議に応じること。
③ 官民有地境界協定図の受領に至るまでの事務。
平成
年
月
日
申請者
住所
氏名
印
○
隣接土地所有者一覧表
所
字
在
地(揖保郡太子町
地
番
地
目
字
公簿面積
(㎡)
)
番地
所有者住所氏名
（原因・年月日）
分筆等沿革
(年月日)
地積測量図
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
平成
年
月
日
神戸地方法務局龍野支局にて調査
調査者
印
○

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