様式第１号(第６条関係)
平成
年
月
日
小平市長 殿
（申 込 者）
住所
氏名
性別
男 ・ 女
年齢
歳
電話
（
）
メールアドレス
小平市雑木林調査隊登録申請書
小平市雑木林調査隊員の登録を申請します。
小平市雑木林調査隊員としての活動に当たっては、小平市森のカルテづくり事業実施
要綱第５条に規定する事項を遵守します。
※市記入欄
登録番号
備考
平成
年
第
月
号
日