加算届連絡票加算届受付票（兼補正書）

加
受付番号
算
届
連
絡
票
（太線枠内に必要事項を記入の上、他の必要書類と併せて提出してください。
受付簿
システム
台帳番号
事業所番号
事業所名
ＴＥＬ
連絡先
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
担当者名
ＦＡＸ
サービス種類 □居宅介護
□重度訪問介護
□行動援護
□療養介護
□生活介護
□短期入所
※多機能型の場合 □自立訓練(機能訓練)
□自立訓練(生活訓練)
は、１の事業所で
□就労継続支援Ａ型
□就労継続支援Ｂ型
実施しているすべ
てのサービスに
□地域移行支援　□地域定着支援
チェックしてくだ
さい
□医療型児童発達支援
□放課後等デイサービス
□福祉型障害児入所施設 □医療型障害児入所施設
□同行援護
□重度障害者等包括支援
□共同生活援助
□施設入所支援
□宿泊型自立訓練 □就労移行支援
□計画相談支援
□児童発達支援
□保育所等訪問支援
□障害児相談支援
◆チェックリスト
区
分
内
容
チェック
介護給付費等算定に係る同一事業所ごとに作成しましたか
□
体制等に関する届出書
該当するサービス全てに「異動区分」（＝「２　変更」）と「異動
□
年月日」（＝「平成27年4月1日」）を記載しましたか
事業所番号は正しいですか
□
届出者の押印はありますか
□
体制等状況一覧表
同一の事業所で実施しているサービスごとに、全て作成しましたか
□
誓約書
送り先（宛て名）
返信用定型封筒
加算届連絡票
控え書類
様式は「平成27年4月暫定版」ですか
法人代表者の職・氏名を記載し、代表者印を押印していますか
送り先（宛て名）は正しいですか
返信先を記載し、82円切手を貼り付けしていますか
必要事項は全て記入しましたか
コピーして控え書類として保管していますか
補正の有無（　有　・　無　）
提出期限
月
日
処理完了
月
日
補正内容
①体制一覧もれ
②体制一覧サービス誤り
③体制一覧旧様式誤り
④体制一覧記載誤り
（　）
□
□
□
□
□
□
受
審査
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
付
印
⑤届出書記載誤り
（　）
⑥誓約書押印もれ
⑦その他
（　）
※加算届を受け付けたときは、下記の受付票（兼補正票）を返信用定型封筒に入れて返送します。
受付番号
加算届受付票（兼補正書）
受
付
印
担
当
受付印のないものは無効
（太線枠内に必要事項を記入してください）
受付区分
１　受付（受理）
２　未受付（未受理）
事業所番号
事業所名
□居宅介護
□重度訪問介護
□行動援護
□同行援護
□重度障害者等包括支援
□療養介護
□生活介護
□短期入所
□共同生活援助
□施設入所支援
□自立訓練(機能訓練)
□自立訓練(生活訓練)
□宿泊型自立訓練 □就労移行支援
サービス種類 □就労継続支援Ａ型
□就労継続支援Ｂ型
□計画相談支援
□地域移行支援　□地域定着支援
□児童発達支援
□医療型児童発達支援
□放課後等デイサービス
□保育所等訪問支援
□福祉型障害児入所施設 □医療型障害児入所施設
□障害児相談支援
□ 上記サービスの加算届を受け付けました。
□ 下記のとおり補正が必要ですので、期限までに必要書類を送付してください。
【通信欄】
提出期限
内
容
④その他
①体制等状況一覧表〔　様式違い　不足　記載誤り　〕
②誓約書〔　押印漏れ　記載誤り　〕
③書類が不足　〔　〕

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