様式第２号（第３条関係）
養育医療給付申請書
本
ふりがな
氏
名
人
住
扶
養
義
務
者
ふりがな
氏
名
住
所
所
男・女
生年月日 平成
年
月
白浜町
本人と
の続柄
職業
白浜町
被保険者証等の
保険者等
記号及び番号
の名称
希望する指定養
育医療機関の名
称及び所在地
備
考
白浜町長 様
母子保健法施行規則第９条の規定により別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の
給付を申請します。
年
月
日
申請者住所
白浜町
本人との続柄
申請者氏名
㊞
申請受付年月日
決定年月日
同
意
書
受給の決定に際して、町長が住民税課税台帳の閲覧をすることに同意します。また、必要な
証明書の請求及び受領を委任します。
白浜町長
様
（被保険者）
氏
名
※ 扶養義務者住所欄は、本人住所と同じ場合同上と記載して可とする。
㊞
日