様式 第２号-３ 脳検査実施申込書（補助金用） 平成 年 月 日 事 業 所 名 称 事業所記号 事務担当者名 所在地 TEL 検査予定年月日 医 療 機 関 名 平 成 年 月 日 称 TEL 所在地 FAX 備 考 フリガナ 検査実施者名 続柄 被保険者証 連絡先※１ 生年月日 － 記号 ・ 番号 〒 昭和 １． 被 保 険 者 ２． 被 扶 養 者 ・ ・ 性別 １．男 ２．女 年齢 電 話 （ ） － 備 考 〔注意事項〕 ＊ 対象者は、４０歳以上の被保険者および４０歳以上の被扶養者の方です。 ＊ 補助は、２年に１回・１人当たり１０，０００円を上限として、実費を支給します。 ＊ 検査日の３週間前までに提出してください。 （確認後、「承認書」をお送りいたします。） ＊ 連絡先※１につきましては、健保組合からの連絡先をご記入ください。 ＊ 検査日が変更になった場合は、必ず健保組合にご連絡ください。 （変更日によっては補助金の支給ができないこともあります。） 〔組合承認後のながれ〕 事業所に承認書を送付→脳検査受診後、全額を支払い、「脳検査補助金交付申請書〔様式第４号-３〕」の領収書欄に証明を 受ける→結果報告書のコピーを添付して健保に申請→内容確認後、１人当たり10,000円を上限として、事業所に振込む 脳検査実施承認書 受付印 承認いたします。 〒103－0022 東京都中央区日本橋室町4-6-2 菱華ビル6階 TEL ： ０ ３ － ３ ２ ４ ２ － ５ ４ ５ ４ FAX ： ０ ３ － ３ ２ ４ ２ － ５ ３ ０ ３ 通 信 機 器 産 業 健 康 保 険 組 合
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