出雲市役所出雲ブランド室行き　［FAXの場合:0853-21-6599］平成　年　月　日平成２７年度「日本の心のふるさと出雲」応援寄附申込書出雲市長様〒　－住所ふりがな電話番号（昼間）氏名ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ・FAX［任意］私は、出雲市に対して次のとおり寄附をしたいので申し込みます。１寄附金額２寄附金の納付方法 □ 納付書（ゆうちょ銀行）円３ □ 納付書郵送不要（パンフレット添付の納付書で納付） □ 納付書（みずほ銀行ほか） □ 口座振込寄附の公表（住所［市区町村名］、氏名を市ホームページで寄附金の使途の指定公開いたします） □ ① 歴史文化資源の保存・活用や観光振興 □ 希望します □ 希望しません年齢（年代）をお聞かせください。 □ ② 高齢者の「人生１００年・生涯健康」 □ ③ 産業・福祉・教育・環境の充実･発展（以下の４つの中からお選びください。） □ ２０歳代以下 □ ３０歳代 □ 産業分野 □ 福祉分野 □ 教育分野 □ 環境分野 □ ４０歳代 □ ５０歳代 □ ④ 特に寄附金の使途を指定しない（市長が必要な事業を決定） □ ６０歳代 □ ７０歳代以上本市のふるさと寄附を何でお知りになりましたか？出身地域をお知らせください。 □ 出雲市ホームページふるさと納税サイト（下段サイト名もお聞かせください） □ 出雲市外 □ 旧出雲市 □ 旧平田市 □ パンフレット □ ふるさとチョイス □ ふたくす □ 旧佐田町 □ 旧多伎町 □ 旧湖陵町 □ 家族・友人・知人から □ その他（　） □ 旧大社町 □ 旧斐川町４５６７特産品を辞退される場合には、右のチェックボックスに☑をお願いいたします。【特産品の申込】 □ 特産品を辞退します市外在住で１万円以上ご寄附いただいた方に、年度内に１回お送りします。特産品の内容など詳しくは、寄附パンフレットまたは出雲市ホームページでご確認ください。寄附金額が１万円以上３万円未満の方出雲市特産品１～72から１点をお選びください。特産品番号番特産品番号番番寄附金額が３万円以上１０万円未満の方出雲市特産品１～72から２点をお選びください。特産品番号寄附金額が１０万円以上の方番番番特産品番号出雲市特産品１～72から３点をお選びください。特産品番号特産品番号寄附金額が２０万以上の方で「旅行プラン」をご希望の場合は、こちらの記載をお願いします。 ※旅行プランと特産品の両方を選択することはできませんので、ご注意願います。 20万円以上50万円未満の方（78または79から１点をお選びください） 50万円以上100万円未満の方（76または77から１点をお選びください） 100万円以上の方（73～75から１点をお選びください）【着指定の希望】プラン№ プラン№ プラン№ 番番番 ※ 着指定を要する品物をご希望の場合は、必ずご記入ください。指定日にご不在等で返送となった特産品は、再発送できませんのでご了承ください。指定曜日・時間　※曜日・時間帯の指定があればご記入ください。曜日 □ 午前中 □ 12～14時 □ 14～16時 □ 16～18時 □ 18～20時 □ 20～21時指定日　※曜日・時間帯の指定では対応できない場合のみご記入ください。平成　年　月　日 ※寄附金の納付予定日から１４日以上経過した日（平成２８年３月３１日まで）をご指定ください。出雲市へのメッセージ・連絡事項 ≪個人情報の取扱いについて≫ ご記入いただいた個人情報は、この寄附の業務（翌年度以降の寄附のご案内を含む）以外には使用しません。特産品を送付するため、住所、氏名、電話番号を取扱事業所に連絡しますので、ご同意ください。