ふるさと土浦応援寄付申込書平成（あて先）土浦市長中川年月日清私は，土浦市を応援するため，下記のとおり寄付を申し込みます。ふりがなお名前ご連絡先ご住所〒電話番号ＦＡＸメールアドレス ①寄付金の内容（□部分にチェック（レ）をしてください。） ◆寄付金額 □ □ （ご希望のプランにチェ □ ックを入れてください。） □ ◆寄付金の使いみち円具体的なご希望がありましたらお書きください。安心・安全プランパワーアッププラン「質」向上プランオンリーワンプラン ②ふるさと納税ワンストップ特例制度ふるさと納税ワンストップ特例制度は，お住まいの市区町村に対し，寄付の控除申請を寄付者に代わって寄付受入先の自治体が行う特例制度です。次の条件を満たす方が要請できます。 1.確定申告を行わない給与所得者等 2.寄付先（都道府県若しくは市区町村）が 5 団体以内 ※寄付者が確定申告を行った場合は適用されません。 ※ふるさと納税ワンストップ特例制度を申請された方には，後日，「寄付金税額控除に係る申告特例申請書」をお送りいたします。（寄付受領証明書は全ての方にお送りいたします。） □ 申請する □ 申請しない ③希望する振込方法（ゆうちょ銀行・郵便局，金融機関の納付書をお送りいたします。） □ ゆうちょ銀行・郵便局の窓口 □ 金融機関の窓口 □ 現金書留 ④個人情報の取扱い土浦市では，寄付をいただいた方は，ご希望によりホームページ等での公表をいたしております。 □ 公表しても差し支えない □ 掲載を希望しない ⑤ふるさと土浦応援寄付のお礼品 ◆商品コード・商品名 ◆「ふるさと土浦応援寄付のお礼品」の贈呈は，寄付金額１万円以上で市外にお住まいの方に限らせていただいております。 ⑥送付先（お礼品をご連絡先と別の箇所にお送りしたい方はご記入ください。）ふりがなお名前ご住所〒電話番号土浦市役所政策企画課〒300-8686 茨城県土浦市大和町 9 番 1 号電話：029-826-1111 内線 2205 ＦＡＸ：029-822-9252 メールアドレス：[email protected]