会員登録用紙

会員登録用紙
平成
年
月
日
お名前
生年月日 平成 ・ 昭和
住所 (〒
年
月
日/
歳
血液型
)
E-mail (PC)
TEL
/ 携帯
E-mail (携帯)
職業
婚歴
出産経験
勤務先TEL
未婚 ・ 既婚(婚暦
年)
YES ・ NO
家族構成
ご利用のきっかけ
その他
DM ・ ちらし ・ ご紹介 ・ WEB ・ 看板を見て ・ 雑誌 ・ ホームページ ・
WEBきっかけ:サイト名
ご紹介:紹介者番号
DM(割引情報)の送付 YES ・ NO
電子メール(お得情報)の送付 YES ・ NO
楽美癒会員規約に同意し、入会いたします YES ・ NO
========================================
領収証
様
平成
¥ 3,0 0 0
但
入会金として
上記正に領収致しました
年
月
日
円
名古屋市中区上前津1
(090)5589-4541
Luxia