申込日 年 月 日 一般社団法人 日本療術師セラピスト協会 行 認定資格取得申込書 会員番号 (紹介者番号) メールアドレス フリガナ 申込者氏名 男 ・ 女 性別 生年月日(年齢) 年 月 日 ( 歳) ※マンション名・アパート名等は省略しないでください。 〒 住所 電話番号 (自宅) (携帯) ※未成年の方は下記の、保護者の記載と承諾が必要です。 関係 保護者氏名 保護者 住所 ※マンション名・アパート名等は省略しないでください。 〒 電話番号 (自宅) (携帯) 申込者が日本療術師セラピスト協会の資格認定取得の申込することを、了承し承諾いたします。 年 月 日 申込希望認定技術 氏名 印 ※希望申込級・段に○をつけてください。 ※初めてお申込みになる方は、別途入会申込が必要になります。 ※価格はすべて税抜きです。 級 価格(税抜) 申込 12級 予定日 段 価格(税抜) 申込 10,000円 初段 30,000円 11級 10,000円 弐段 30,000円 10級 10,000円 参段 30,000円 9級 10,000円 四段 30,000円 8級 15,000円 伍段 40,000円 7級 15,000円 六段 40,000円 6級 15,000円 七段 40,000円 5級 15,000円 八段 40,000円 4級 20,000円 九段 50,000円 3級 20,000円 十段 60,000円 2級 20,000円 1級 20,000円 【お問合せ】 一般社団法人 日本療術師セラピスト協会 予定日 TEL:03-5934-4005 FAX:03-5934-4006 〒176-0001 東京都練馬区練馬1-6-6 カーサポルタ202 E-mail : [email protected]
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