別府市病児保育事業利用連絡書

医療機関記入
年　月　日記入　様式第３号
別府市病児保育事業利用連絡書
様
所在地
医療機関
名称
電話番号
Ｆ A Ｘ番号
氏名
担当医師
印
別府市病児保育事業の利用について、次のとおり連絡します。
患者氏名
性別
生年月日年　月　日（　歳）
患者住所
体重
(
電話番号
)
ｋｇ
保護者氏名
１　急性上気道炎
６　水痘
２　気管支炎・肺炎・細気管支炎（ｈＭＰＶを含む）
７　おたふくかぜ
３　喘息
８　風しん
４　胃腸炎（嘔吐下痢症を含む）
９　インフルエンザ（Ａ型・Ｂ型・型不明）
病名・症状５　その他（病名　） 10　咽頭結膜炎
11　溶連菌感染症
（番号に○）
12　その他（病名　）
（病児保育を必要とする症状）
13　発熱　14　下痢　15　嘔吐　16　咳嗽　17　喘鳴　18　発疹
症状の経過
及び治療方
針（処方内
容を含む）
（事業実施者）使用欄

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