様式第２号(第６条関係)
(その２)
岡谷市再生可能エネルギー等活用補助金交付
申請書兼実績報告書(地中熱利用システム)
年
岡谷市長
月
日
殿
申請者 〒 394－
住
所 岡谷市
ふりがな
氏
名
電
話
印
次のとおり、岡谷市再生可能エネルギー等活用補助金を交付されるよう申請します。な
お、私の課税情報を市担当者が閲覧することに同意します。
設
建
置
物
場
の
区
所 岡谷市
分
新築 ・ 既築 ・ 建売住宅
補 助 事 業 完 了 日
年
月
日
メーカー名
機種名
地中熱利用システムの概要
地中熱を利用するための設備
空調設備 ・ 給湯設備 ・ その他（
）
システムのエネルギー消費
効率 （ＣＯＰ）
※１
シ ス テ ム 設 置 費 用
交 付 申 請 額
※２
円
(備考) ※1 エネルギー消費効率（ＣＯＰ）の数値表示は小数点第2位を切り捨てる。
※2 設置費用の10分の1以内で上限30万円。ただし、1,000円未満端数は、切り捨てる。
添付書類
□地中熱利用システムの設置に要した費用に係る領収書の写し及び内訳書
□掘削孔の深度等が確認できる立面図及び地中熱ヒートポンプ設備等が確認できる資料
（カタログ等）
□地中熱利用システムを設置した建物の外観及び採熱井掘削工事、ヒートポンプなどの
設備設置の状況を示す写真、及び設備の配置図
□申請者の住民票

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