様式第1号(第4条関係)
岡谷市寝台車利用補助金交付申請書
年
岡谷市長
月
日
殿
〒394―
住
所 岡谷市
申請者
氏
名
印
(TEL
―
―
)
次のとおり補助金を交付されるよう申請します。申請するにあたり、本人及び本人の属する世帯の課税資料、
世帯状況資料について閲覧することに同意します。
年
月分
住所
寝台車利用者
氏名
座位保持
利
用
日
利 用 目
(
生年月日
不可
可能（
年
月
日 （
分程度）どのような状態で（
)日
(
)日
(
歳）
）
)日
(
)日
的
補助対象利用料
補
申 請 者
との続柄
岡谷市
助 金 額
(※限度額4,000円)
円
円
(a1)
補 助 申
円
請
額
円
(a2)
計 ( A )
(a1～a4)
円
円
円
(a3)
円
(a4)
円
※次の欄は、透析治療をしている市民税非課税世帯の方で、透析治療に係る寝台車の一月の利用回数が8回以
上の方のみ記入してください。
総利用
回 数
月の
回 自己負担
支払総額
月の補助申請額(B)
円 (※左記の1／2。1円未満切上げ。
限度額30,000円)
補 助 申 請 総 額 (A＋ B)
※
領収書を必ず添付して申請して下さい。
利用月日が多数であるときは、別に記載して下さい。
円
円

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