緊 急 カ ー ド ふりがな 園児氏名 性別 生年月日 年 月 日（ 歳） 男 ・ 女 血液型 〒 住 所 自宅電話番号 ◆保護者の緊急連絡先 ふりがな 保護者氏名 続柄 父 ・ 母 勤務先住所 勤務先電話番号 携帯電話番号 メールアドレス ◆保護者以外の緊急連絡先 ふりがな 氏 名 住 所 続柄 電話番号 携帯電話番号 メールアドレス アレルギー 備 無 ・ 有 （ ） 考 承 諾 書 保育中のケガ・病気について 園内において、ケガ・急病等により医師の治療が必要と思われる場合、保護者に連絡し指示を受 けるよう努力しますが、連絡がつかない場合、como en casa の判断において como en casa かか りつけ病院・医師にて受信のうえ、担当医に治療を依頼いたします。 以上、承諾いたします。 ※裏面に保険証のコピーを必ず貼ってください。 署名 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
