「第6回 信州上田リフレッシュ合宿」 参加申込書 日にち 場所 2015年8月2日～8月6日 長野県上田市 霊泉寺温泉 市民の森「わしば山荘」 ＊参加者欄が足りない場合は、用紙をコピーしてお使いください。 保険の関係もあり、詳しくご記入をお願い致します。記載いただいた情報はリフレッシュ合宿の運 営上のみ活用させていただきます。 参加者 ふりがな 〒 電話番号 氏 名 住 所 携帯番号 生年月日 --------- 年 月 日 有・無 ［ --------- 年 月 日 有・無 ［ --------- 年 月 日 有・無 ［ --------- 年 月 日 有・無 ［ 年齢 血液型 ＊アレルギーの有無、種類 私は、上記参加者の参加にあたり、参加募集要項を理解し「信州上田リフレッシュ合宿」の主旨に賛同します。参加は 自己責任を旨とし、けが・事故等における一切の責任を主催者側に問わないことを了承します。 ふりがな 申込責任者(保護者) 氏 名 住 所 〒 電話番号 メールアドレス ㊞ 年 月 日 その他伝達事項
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