＜請求者ご本人がお書きください＞ 不在者投票宣誓書兼請求書 私は，平成 27 年４月 26 日執行国分寺市議会議員選挙の当日，次の事由 に該当する見込みです。このことが真実であることを誓い，投票用紙等を 請求します。 平成 27 年 ※日付は請求する日を記入してください。 月 日 月 日 ふりがな 氏 生 名 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 国分寺市の住所 年 国分寺市 〒（ － ） 投票用紙の送付先 電 話 番 号 ※ご本人と連絡のとれる 番号をご記入ください 請 求 事 自宅 ― ― 携帯 ― ― ア 仕事・学業・冠婚葬祭 イ 旅行・外出・その他の用事 ウ 病気・負傷・出産・高齢などの身体上の理由 エ 住所移転 由 ※当日，投票所へ行けない 事由（ア～エ）を○で囲 んでください） 宣誓書：公職選挙法施行令第 52 条 [事務処理欄] 投票区 名簿番号 請 求 交 付 受 付 ― 事由 １ ２ ３ ５
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