様式第３号（第６条関係） 広島熊野道路 回数通行券払戻請求書 ￥ 平成 年 月 日 広島県道路公社理事長 様 〒 － （購入者） 住 所 （ふりがな） 氏 名 印 電話番号 広 島 熊 野 道 路 の回数通行券が不要になったので，現有の回数券を添え，払い戻しを 請求します。 １ 不要になった理由 □ 車種変更 □ 住所移転 □ 勤務先の変更 □ 切り替え □ その他 （ ） ２ 内訳 車種 券種 （注１） 販売価格 残存度数 払戻額 (注１) (A) 手数料額 (注２)(B) 支払額 （A)－(B) 回券 円 度数 円 円 円 回券 円 度数 円 円 円 回券 円 度数 円 円 円 合 計 円 回数券１冊当たりの販売価格×残存度数 ＝払戻額（１円未満切り捨て） 回数券１冊当たりの発行度数 （注２） 手数料額（回数券１冊当たり） ＝ １００円＋消費税・地方消費税相当額 ３ 払戻金振込先 金融機関 支店名 預金の種類 口座番号 口座名義 （ふりがな）
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