安芸灘大橋有料道路回数通行券払戻請求書￥

様式第３号（第６条関係）
安芸灘大橋有料道路回数通行券払戻請求書
￥
平成　年　月　日
広島県道路公社理事長　様
〒　－
（購入者）住　所
（ふりがな）
氏　名
印
電話番号
安芸灘大橋有料道路の回数通行券が不要になったので，現有の回数券を添え，払い戻しを
請求します。
１不要になった理由
□　車種変更　□　住所移転　□　勤務先の変更
□　切り替え　□　その他　（　）
２　内訳
車種
（注１）
券種
販売価格
残存枚数
払戻額
(注１)　(A)
手数料額
(注２)(B)
支払額
（A)－(B)
回券
円
枚数
円
円
円
回券
円
枚数
円
円
円
回券
円
枚数
円
円
円
合
計
円
回数券１冊当たりの販売価格×残存枚数
＝払戻額（１円未満切り捨て）
回数券１冊当たりの発行枚数
（注２）手数料額（回数券１冊当たり）＝１００円＋消費税・地方消費税相当額
３　払戻金振込先
金融機関
支店名
預金の種類
口座番号
口座名義
（ふりがな）

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