突合点検調整額通知票等に係る帳票サイズの変更等

突合点検調整額通知票等に係る
帳票サイズの変更等
【医療機関用】
平成27年 4月
社　会　保　険　診　療　報　酬　支　払　基　金
【目次】
1 突合点検調整額通知票（医療機関）（機械様式第120号の3）及び・・・・・・
突合点検調整額通知票（医療機関）【再審査】（機械様式第120号の3）
Ｐ１
２突合点検調整額通知票（医療機関）（機械様式第120号の5）及び・・・・・・
突合点検調整額通知票（医療機関）【再審査】（機械様式第120号の5）
Ｐ２
３突合点検調整額連絡票（医療機関）（機械様式第120号の8）及び・・・・・・
突合点検調整額連絡票（医療機関）【再審査】（機械様式第120号の8）
Ｐ３
４再審査等支払調整額通知票（機械様式第101号）
・・・・・・
Ｐ４
・・・・・・
Ｐ５
６突合再審査調整額通知票（機械様式第120号の2）
・・・・・・
Ｐ６
７返戻内訳書（機械様式第20号の2）
・・・・・・
Ｐ７
５突合再審査結果連絡書（兼処方せん内容不一致連絡書）
（機械様式第120号の1）
１．突合点検調整額通知票（医療機関）（機械様式第120号の3）及び
突合点検調整額通知票（医療機関）【再審査】（機械様式第120号の3）
現在のレセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判から、医療機関（診療科）単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。
現行 (H27.3月送付（1月診療）分まで)
サイズ：A5（148×210）
１２，３４５６，７
突合再審査の場合に【再審査】と
印字されます。
１
支払基金病院　御中
０６-１３-００００
２
○○．○○
－△△△
－△△
０１-４１２３４
東京都港区新橋９丁目９９－９９９
基金薬局○○店
２１
A
－△△
○○錠10ｍｇ　３錠　→　０錠
△△×△△→△△×△△
レセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判の帳票です。
変更後 (H27.4月送付（2月診療）分から)
サイズ：A4（210×297）
（機械様式第１２０号の３）
突合点検調整額通知票（医療機関）
医療機関コード：１２ − ３４５６７
医療機関名：支払基金病院
【再審査】
突合再審査の場合に【再審査】と
ページ
印字されます。
１
御中
社会保険診療報酬支払基金 ○○○ 支部
点数表：１
診療科： ○ ○ ○
下記の突合点検等に係る減点内容について、
平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月診療分において、減点分に係る費用を貴保険医療機関から調整しましたので通知いたします。
保険者番号
患者氏名
診療年月（継承前）
区分
生年月日
整理番号
受給者番号
主保険者
2609
本外
0613****
調整金額
調整支給額
日数
点数
基準額
一部負担金
標準負担額
基金太郎
S55. 9.20
回数
増減点
-2,100
123456789
増減点内容
(番号 )､項目､事由
【薬局コード】７８−５４３２ 1
【所在地】○○○
備
考
Ｋ
-300
【名
称】○○○薬局
------------- ------------------------------------------------------------医療機関（診療科）単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。
-300
21
Ａ
○○錠 2錠 30×10 → 0
平成２７年４月送付分（２月診療分）から送付します。
------ ---------- ---------------------------- ---- ------------2609
0613****
本外
基金
-----------------
-------------
-1,764
花子
------------------------------------------------------------【薬局コード】１２−５４３２ 1
S60. 8.16
【所在地】○○○
9876543210
-252
【名
-------------252
21
Ａ
合計調整金額
件数
2
-3,864
合計調整支給金額
0
称】○○○薬局
------------------------------------------------------------○○錠 4錠 12×21 → 0
備考欄の英数字は以下のとおりです。
１：保険者「４２ − １３ − ６０１０は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の金額を表示しています。
Ｋ：紙レセプトにより再審査請求されたものです。
-1-
-Ｋ
２．突合点検調整額通知票（医療機関）（機械様式第120号の5）及び
突合点検調整額通知票（医療機関）【再審査】（機械様式第120号の5）
現在のレセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判から、医療機関（診療科）単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。
現行 (H27.3月送付（1月診療）分まで)
サイズ：A5（148×210）
突合再審査の場合に【再審査】と
印字されます。
１
１２，３４５６，７
支払基金病院　御中
０６-１３-００００
２
○○．○○
－△△△
－△△
０１-４１２３４
東京都港区新橋９丁目９９－９９９
基金薬局○○店
２１
A
－△△
○○錠10ｍｇ　３錠　→　０錠
△△×△△→△△×△△
レセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判の帳票です。
変更後 (H27.4月送付（2月診療）分から)
サイズ：A4（210×297）
（機械様式第１２０号の５）
【再審査】
突合点検調整額通知票（医療機関）
医療機関コード：１２ − ３４５６７
医療機関名：支払基金病院
突合再審査の場合に【再審査】と
ページ
印字されます。
１
御中
社会保険診療報酬支払基金 ○○○ 支部
点数表：１
診療科： ○ ○ ○
下記の突合点検等に係る減点内容について、処方せん（写）を確認した結果、
平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月診療分において、減点分に係る費用を貴保険医療機関から調整しましたので通知いたします。
保険者番号
患者氏名
診療年月（継承前）
区分
生年月日
整理番号
受給者番号
主保険者
2609
0613****
基金
調整金額
調整支給額
日数
点数
基準額
一部負担金
標準負担額
太郎
回数
増減点
増減点内容
(番号 )､項目､事由
-2,100
【薬局コード】７８−５４３２ 1
S55. 9.20
本外
備
考
Ｋ
【所在地】○○○
123456789
-300
【名
称】○○○薬局
------------- ------------------------------------------------------------医療機関（診療科）単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。
-300
21
Ａ
○○錠 2錠 30×10 → 0
平成２７年４月送付分（２月診療分）から送付します。
------ ---------- ---------------------------- ---- ------------2609
0613****
基金
-----------------
-------------
-1,764
花子
【薬局コード】１２−５４３２ 1
S60. 8.16
本外
------------------------------------------------------------【所在地】○○○
9876543210
-252
【名
-------------
称】○○○薬局
-------------------------------------------------------------
-252
21
合計調整金額
件数
2
-3,864
合計調整支給金額
0
Ａ
○○錠 4錠 12×21 → 0
備考欄の英数字は以下のとおりです。
１：保険者「４２ − １３ − ６０１０は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の金額を表示しています。
Ｋ：紙レセプトにより再審査請求されたものです。
-2-
-Ｋ
３．突合点検調整額連絡票（医療機関）（機械様式第120号の8）及び
突合点検調整額連絡票（医療機関）【再審査】（機械様式第120号の8）
現在のレセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判から、医療機関（診療科）単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。
現行 (H27.3月送付（1月診療）分まで)
サイズ：A5（148×210）
突合再審査の場合に【再審査】と
印字されます。
１
１２，３４５６，７
支払基金病院　御中
０６-１３-００００
２
○○．○○
－△△△
－△△
０１-４１２３４
東京都港区新橋９丁目９９－９９９
基金薬局○○店
２１
A
－△△
○○錠10ｍｇ　３錠　→　０錠
△△×△△→△△×△△
レセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判の帳票です。
変更後 (H27.4月送付（2月診療）分から)
サイズ：A4（210×297）
（機械様式第１２０号の８）
突合点検調整額連絡票（医療機関）
医療機関コード：１２ − ３４５６７
医療機関名：支払基金病院
【再審査】
突合再審査の場合に【再審査】と
ページ
印字されます。
１
御中
社会保険診療報酬支払基金 ○○○ 支部
点数表：１
診療科： ○ ○ ○
下記の突合点検等に係る減点内容について、処方せん（写）を確認した結果、
平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月調剤分において、減点分に係る費用を処方せんを交付した保険薬局から調整しましたことを連絡いたします。
保険者番号
患者氏名
診療年月（継承前）
区分
生年月日
整理番号
受給者番号
主保険者
2609
0613****
基金
調整金額
調整支給額
日数
点数
回数
基準額
一部負担金
標準負担額
太郎
増減点
増減点内容
(番号 )､項目､事由
-2,100
【薬局コード】７８−５４３２ 1
S55. 9.20
本外
備
考
Ｋ
【所在地】○○○
123456789
-300
【名
称】○○○薬局
-------------
-------------------------------------------------------------
-------------
------------------------------------------------------------【薬局コード】１２−５４３２ 1
-300
医療機関（診療科）単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。
21
Ａ
○○錠 2錠 30×10 → 0
平成２７年４月送付分（２月診療分）から送付します。
------ ---------- ---------------------------- ---- ------------2609
0613****
-1,764
基金花子
-----------------
S60. 8.16
本外
【所在地】○○○
9876543210
-252
【名
-------------
称】○○○薬局
-------------------------------------------------------------
-252
21
合計調整金額
件数
2
-3,864
合計調整支給金額
0
Ａ
○○錠 4錠 12×21 → 0
備考欄の英数字は以下のとおりです。
１：保険者「４２ − １３ − ６０１０は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の金額を表示しています。
Ｋ：紙レセプトにより再審査請求されたものです。
-3-
-Ｋ
４．再審査等支払調整額通知票（機械様式第101号）
現在のレセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判から、医療機関、ステーション単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。
現行 (H27.3月送付（1月診療）分まで)
サイズ：A5（148×210）
再審査等支払調整額通知票
医療機関等コード
１２ − ３４５６７
医療機関等名
支払基金病院
点数表
１
診療科
御中
社会保険診療報酬支払基金○ ○○ 支部
平成 ○○ 年 ○○ 月診療分において、下記のとおり再審査等に係る調整をしましたので通知いたします。
保険者
区分
調整金額
06-13-****
本外
診療年月
基金
患者氏名
事由及び箇所
番号
項目
事由
２１
○○ .○○
件数
日数
点数
（回数）
- 1 , 050
療養費
一部負担金
- 150
食事・生活
太郎
請求理由：
増減点
診療内容に関するもの
６０
増減点内容
- 150
Ｂ
○○錠 2錠
30×10 → 15×10
レセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判の帳票です。
保険者「
42- 13 -60 10
整理番号：
-
」は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の金額を表示しています。
-
-
-
-
-
XX
(
-
)
ZZZ ZZZ
（
／
）
変更後 (H27.4月送付（2月診療）分から)
サイズ：A4（210×297）
（機械様式第１０１号）
再審査等支払調整額通知票（補正・査定分）
医療機関等コード：１２ − ３４５６７
医療機関等名：支払基金病院
ページ
１
御中
社会保険診療報酬支払基金 ○○○ 支部
点数表：１
診療科： ○ ○ ○
平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月診療分において、下記のとおり再審査等に係る調整をしましたので通知いたします。
保険者番号
患者氏名
診療年月（継承前）
区分
生年月日
整理番号
受給者番号
主保険者
2609
0613****
本外
基金
調整金額
調整支給額
日数
点数
基準額
一部負担金
標準負担額
回数
増減点
増減点内容
(番号 )､項目､事由
-1,050
太郎
【請求理由】６０
S55. 9.20
-150
------------150
21
------ ---------- ---------------------------- ---- ------------2610
0613****
-700
基金花子
-----------------
Ｂ
-------------
------------------------------------------------------------○○錠 2錠 30×10 → 15×10
------------------------------------------------------------【請求理由】６０
S60. 8.16
-------------100
21
------ ---------- ---------------------------- ---- -------------
-----------------
Ｂ
-------------
------------------------------------------------------------○○錠 2錠 20×10 → 10×10
-------------------------------------------------------------
医療機関、ステーション単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。
平成２７年４月送付分（２月診療分）から送付します。
2
-Ｋ
診療内容に関するもの
-100
9876543210
件数
Ｋ
診療内容に関するもの
123456789
本外
備
考
合計調整金額
合計調整支給金額
1,750
0
備考欄の英数字は以下のとおりです。
１：保険者「４２−１３−６０１０は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の金額を表示しています。
２：返還金控除分を表示しています。
Ｋ：紙レセプトにより再審査請求されたものです。
-4-
--
５．突合再審査結果連絡書（兼処方せん内容不一致連絡書）（機械様式第120号の1）
現在のレセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判から、医療機関（診療科）単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。
現行 (H27.3月送付（1月診療）分まで)
サイズ：A5（148×210）
１２，３４５６，７
１
支払基金病院　御中
○○
○○
０６-１３-００００
２
○○．○○
－△△△
－△△
０１-４１２３４
東京都港区新橋９丁目９９－９９９
基金薬局○○店
２１
A
－△△
○○錠10ｍｇ　３錠　→　０錠
△△×△△→△△×△△
レセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判の帳票です。
変更後 (H27.4月送付（2月診療）分から)
サイズ：A4（210×297）
（機械様式第１２０号の１）
ページ
突合再審査結果連絡書（兼処方せん内容不一致連絡書）
医療機関コード：１２ − ３４５６７
医療機関名：支払基金病院
１
御中
社会保険診療報酬支払基金 ○○○ 支部
点数表：１
診療科： ○ ○ ○
平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月処理分において、保険者の申し出により突合点検による再審査を行った結果、審査委員会において下記のとおり決定いたしました。
「増減点内容」欄の医薬品が貴保険医療機関発行の処方せんの内容（ジェネリック医薬品への変更を除く。）と相違している場合は、支払基金までご連絡願います。
保険者番号
患者氏名
診療年月（継承前）
区分
生年月日
整理番号
受給者番号
主保険者
2609
0613****
本外
基金
調整支給額
調整金額
日数
点数
一部負担金
太郎
回数
増減点
基準額
標準負担額
(番号 )､項目､事由
増減点内容
-2,100
【薬局コード】７８−５４３２ 1
S55. 9.20
備
考
Ｋ
【所在地】○○○
123456789
-300
【名
-------------300
21
Ａ
称】○○○薬局
------------------------------------------------------------○○錠 2錠 30×10 → 0
医療機関（診療科）単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。
平成２７年４月送付分（２月診療分）から送付します。
------ ---------- ---------------------------- ---- ------------2609
本外
0613****
基金花子
S60. 8.16
-1,764
9876543210
-252
-----------------
-------------
------------------------------------------------------------【薬局コード】１２−５４３２ 1
【所在地】○○○
【名
-------------
称】○○○薬局
-------------------------------------------------------------
-252
21
合計調整金額
件数
2
-3,864
合計調整支給金額
0
Ａ
○○錠 4錠 12×21 → 0
備考欄の英数字は以下のとおりです。
１：保険者「４２− １３−６０１０は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の金額を表示しています。
Ｋ：紙レセプトにより再審査請求されたものです。
-5-
-Ｋ
６．突合再審査調整額通知票（機械様式第120号の2）
現在のレセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判から、医療機関（診療科）単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。
現行 (H27.3月送付（1月診療）分まで)
サイズ：A5（148×210）
１２，３４５６，７
１
支払基金病院　御中
０６-１３-００００
２
○○．○○
－△△△
－△
－△△
レセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判の帳票です。
変更後 (H27.4月送付（2月診療）分から)
サイズ：A4（210×297）
（機械様式第１２０号の２）
ページ
突合再審査調整額通知票（返戻分）
医療機関コード：１２ − ３４５６７
医療機関名：支払基金病院
１
御中
社会保険診療報酬支払基金 ○○○ 支部
点数表：１
診療科： ○ ○ ○
平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月処理分において、保険者の申し出により突合点検による再審査を行った結果、
平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月診療（調剤）分において調整しましたので通知いたします。
保険者番号
患者氏名
診療年月（継承前）
区分
生年月日
整理番号
受給者番号
主保険者
2609
0613****
本外
基金
調整金額
調整支給額
日数
点数
基準額
一部負担金
標準負担額
太郎
回数
-2,100
S55. 9.20
-1
123456789
-300
------ ---------- ---------------------------- ---- ------------2609
0613****
基金
【請求理由】００
-----------------
-1,764
花子
S60. 8.16
本外
請求理由
突合再審査
---------------------------------------------------------------------------【請求理由】００
突合再審査
-----------------
----------------------------------------------------------------------------
医療機関（診療科）単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。
平成２７年４月送付分（２月診療分）から送付します。
2
-3,864
-Ｋ
-252
------ ---------- ---------------------------- ---- -------------
合計調整金額
Ｋ
-1
9876543210
件数
備
考
合計調整支給金額
0
備考欄の英数字は以下のとおりです。
１：保険者「４２ − １３ − ６０１０は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の金額を表示しています。
Ｋ：紙レセプトにより再審査請求されたものです。
-6-
--
７．返戻内訳書（機械様式第20号の2）
現在使用していない「薬剤一部負担金」欄を削除します。
現行 (H27.3月送付（1月診療）分まで)
サイズ：A4（210×297）
２月分返戻内訳書
医療機関コード：１２，３４５６，７
医療機関名
資格診療
返戻年月
ページ１
：支払基金病院
社会保険診療報酬支払基金○○○支部
受付番号保険者番号等区分
給付
区分
氏名
日数
請求点数
薬剤一部負担金一部負担金額患者負担金額（公費分）
食事・生活食事・生活
基準額
標準負担額
事由
2703-56,789,243
0613****
本・外
基金一郎
3
1,300
5116 特記事項の不備です。
2703-56,789,012
0613****
本・外
基金太郎
14
50,013
5116 特記事項の不備です。
2703-56,789,123
0613****
家・外
基金花子
10
23,456
長
「薬剤一部負担金」欄を削除します。
（医科のみ）
5116 特記事項の不備です。
変更後 (H27.4月送付（2月診療）分から)
サイズ：A4（210×297）
（機械様式第２０号の２）
２月分返戻内訳書
医療機関コード：１２，３４５６，７
医療機関名
御中
資格診療
返戻年月
：支払基金病院
受付番号保険者番号等区分
給付
区分
ページ１
社会保険診療報酬支払基金○○○支部
氏名
日数
請求点数
一部負担金額患者負担金額（公費分）
食事・生活
基準額
食事・生活
標準負担額
事由
2703-56,789,243
0613****
本・外
基金一郎
3
1,300
5116 特記事項の不備です。
2703-56,789,012
0613****
本・外
基金太郎
14
50,013
5116 特記事項の不備です。
2703-56,789,123
0613****
家・外
基金花子
10
23,456
5116 特記事項の不備です。
長
-7-

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