☆申込書は受検日の 1 ヵ月前から 10 日前までに当組合へご提出下さい。平成 27 年度任意継続被保険者用部長 ◇実施期間平成 27 年 4 月 1 日～平成 28 年 3 月 31 日 ◇対象年齢 30 歳未満の方（昭和 61 年 4 月 1 日以降に生まれた方） ◇検査項目 ①問診・診察 ②計測（身長・体重・腹囲）課長係長担当者 ※実施期間内に 1 回のみ受検することができます。 ③視力・聴力検査 ④血圧 ⑤胸部レントゲン ⑥尿検査（蛋白・糖） ⑦貧血検査（女性のみ） ※①～⑦の指定検査項目以外の検査はオプション検査（自己負担）となります。 ◇申込方法１．指定医療機関に直接連絡し、関東百貨店健康保険組合の被保険者であることを伝えて健診の予約をして下さい。健診コースを聞かれた場合は、「Ａ1 コース」とお答え下さい。 2．申込書の太枠内を全て記入し、一部負担金と一緒に当組合へご提出下さい。手続き方法は次のどちらかの方法を選んでいただき、受検日の 1 ヵ月前から１０日前までに行って下さい。一部負担金は、１,５３０円です。 ☆銀行振込の場合申込書を当組合へＦＡＸまたは郵送で提出した後に、一部負担金をお振込下さい。ＦＡＸ → ０３－３８３９－５６２４郵送先 → 〒110-8639 東京都台東区東上野 1－13－14 関東百貨店健康保険組合健康管理係振込先 → みずほ銀行稲荷町支店普通口座宛口座番号(１００１６０６) 口座名義（関東百貨店健康保険組合） ※振込者名はご本人様のお名前でお振込下さい。 ☆現金書留の場合申込書と一部負担金の２点をセットにして当組合へご郵送下さい。 ※振込手数料・郵送料はご本人様でご負担くださるようお願い申し上げます。 3．入金確認後に、『健康診断受診録（以下受診録）』を発送致します。受診録は健診受検時に必要な書類です。受診録の受検者記入欄を記入し、必ず医療機関へご提出下さい。 4．健診結果は、医療機関または東振協より、受診録にご記入いただいた住所に発送致します。記号保険証記号番号９９９番号フリガナ性別氏名男・女〒生年月日昭和・平成年月日－送付先住所電話番号（平日昼間）医療機関名（）振込予定日平成年月日受検日平成年月日 ☆ご不明な点がございましたら健康管理係（０３－３８３３－６１４３）までご連絡下さい。受付番号：領収書番号：