（様式１）配分申請事業の概要１．基本情報（ボランティア団体・福祉施設共通）（１）団体・施設名（法人格を有する場合は法人各から記入） (昭和・平成 ) （２）設立年月日〒（（３）団体・施設所在地年－月日） TEL： FAX：（４）施設・団体の申請事業以外の事業活動等について（ ※ 機関紙､パンフレット等、施設・団体の活動内容の分かるものがある場合は添付すること｡）（５）過去３年間の配分申請状況年度事業名申請額決定額 25年度 24年度 23年度ありの場合（昨年度協力した項目に✔印） □法人募金 □職域募金 □募金箱の設置 □街頭募金への参加（６）昨年度の共同 □ ポスターの掲示 □その他（内容：）募金運動活動へ □ありの協力 □なしなしの場合（今後協力できる項目に✔印） □法人募金 □職域募金 □募金箱の設置 □街頭募金への参加 □ ポスターの掲示 □その他（内容：）（あてはまるほうに✔印）２．団体のみ記入（１）代表者職氏名（職名）（氏名）（２）連絡責任者職氏名（職名）（氏名）（３）連絡責任者の連絡先（平日の日中）（４）会員数名（６）活動区域について (※ あてはまるものに ✔ 印 ) ＴＥＬ：携帯ＴＥＬ： □自宅□職場（職場名：ＦＡＸ：）Ｅ－ mail: ・正会員・( 名・賛助会員 )会員名（５）専従職員数名 □県内全域 □市町村（市町村名： □町会・町内会・自治会（名称：名））（７）活動区域の概要（８）昨年度の団体の収支状況収入の部収入額計支出の部円支出額計円（９）共同募金以外の補助・助成状況（過去 3年間に自治体（県市町村）、社会福祉協議会、民間企業から補助・助成を受けて事業を実施している場合記入）年度事業名金額 26年度 25年度 24年度３．申請事業等について（１）事業名事業（２）実施期間又は時期及び回数月日～月日（年（３）参加予定人数回）人 □住民全般 □幼児 □児童・青少年（４）参加対象者 (あてはまるものに ✔ 印 ) □高齢者 □障がい児・者 □一人親世帯 □その他（（５）総事業費円配分申請額（６）資金内訳）団体・施設負担額その他（）（８）申請事業の概要（申請事業の内容、事業を実施して期待される効果等）（９）配分金の申請理由