平成 芦 屋 市 長 年 月 日 宛 住宅改造工事完了届【一般型】 申請者 住所 芦屋市 町 番 号 氏名 ㊞ 芦屋市住宅改造費助成事業実施要綱の規定により，下記のとおり工事が完了した ので，工事完了後の写真を添えて届けます。 記 １ 申請者名 ２ 工事完了日 平成 ３ 工事箇所 □浴室・洗面所 □廊下・階段 ４ 領収書及び工事完成写真 年 月 日 □便 □居 所 室 □玄 □台 関 所 別添のとおり ５ 工事施工業者 住 所 電話番号 会社名 ㊞ 業 者 名 代表者名 ㊞ ※押印は申請時と同一のものに限ります。 以 【担当者記入欄】 上記住宅改造等工事については，平成 年 月 日 （現地調査・工事完了後写真）により，完了していることを確認しました。 高齢介護課 担当者 ㊞ 上
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