平成
芦 屋
市
長
年
月
日
宛
住宅改造工事完了届【一般型】
申請者
住所
芦屋市
町
番
号
氏名
㊞
芦屋市住宅改造費助成事業実施要綱の規定により，下記のとおり工事が完了した
ので，工事完了後の写真を添えて届けます。
記
１ 申請者名
２ 工事完了日
平成
３ 工事箇所
□浴室・洗面所
□廊下・階段
４ 領収書及び工事完成写真
年
月
日
□便
□居
所
室
□玄
□台
関
所
別添のとおり
５ 工事施工業者
住 所
電話番号
会社名
㊞
業 者 名
代表者名
㊞
※押印は申請時と同一のものに限ります。
以
【担当者記入欄】
上記住宅改造等工事については，平成
年
月
日
（現地調査・工事完了後写真）により，完了していることを確認しました。
高齢介護課 担当者
㊞
上