様式第８７号 指定居宅サービス事業所 指定介護予防サービス事業所 指定居宅介護支援事業所 介護保険施設 変更届出書 平成○○年○月○○日 （あて先）千 葉 市 長 所在地 千葉市中央区千葉港１－１ 名 称 （株）千葉介護 代表者職氏名 代表取締役 千葉 ちはな 印 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 介護保険事業所番号 指定内容を変更した事業所（施設） サービス の 種 類 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 変更があった事項 事業所（施設）の名称 事業所（施設）の所在地 主たる事務所の所在地 代表者（開設者）の氏名及び住所 定款･寄附行為等及びその登記簿謄本･条例等 （当該事業に関するものに限る。） 事業所（施設）の建物の構造、専用区画等 名称 1 2 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ちはな訪問看護ステーション 所在地 千葉市中央区千葉港１－１ 訪問看護・介護予防訪問看護 変 更 の 内 容 （変更前） ・出張所（サテライト）の設置なし 備品（訪問入浴介護事業に限る。） 事業所（施設）の管理者の氏名及び住所 （介護老人保健施設を除く。） サービス提供責任者の氏名及び住所 介護支援専門員の氏名及び登録番号 運営規程 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 事業所の種別 提供する居宅療養管理指導の種類 事業実施形態 （本体施設が特別養護老人ホームの場合の単独型・空 床利用型・併設型の別） 16 入院患者又は入所者の定員 17 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等 との連携・支援体制 18 福祉用具の保管・消毒方法（委託している場合に あっては、委託先の状況） 19 併設施設の状況等 20 役員の氏名、生年月日及び住所 21 電話・FAX 番号 変 更 年 月 日 備考１ 該当項目番号に〇を付してください。 ２ 変更内容が分かる書類を添付してください。 （変更後） ・出張所（サテライト）の設置 ・運営規程の変更 第○条 事業所の名称・所在地 出張所名称・住所の追加 第○条 通常の事業の実施地域 出張所実施地域の追加 ・その他事項については付表３－２のとおり 平成○○年○月○○日 出張所（サテラ イト）の設置日 を記入。
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