【2015 南山大学大学院 総合政策学/総合政策：一般・社会人】 所定用紙① 受験 番号 入学志願票 入試種別 一 （○で囲む） 志望研究科 専攻・課程 般 社会人 研究科 博士前期課程 博士後期課程 専攻 （○で囲む） フリガナ（＊） 志願者名 姓 名 性 別 （○で囲む） 男 （西暦） 生年月日 ・ 女 年 月 日 （＊）日本国籍以外の方は、パスポートの英字表記の読みをカタカナで記入すること。 大 学 学 部 学科 研究科 専攻 最 終 学 歴 大学院 卒業(見込)年 （西暦） 年 月 卒業 ／ 修了 ・ 卒業見込 ／ 修了見込（○で囲む） 個別の入学資格 審査を受けた者 の最終学歴等 Phone 〒 － E‐mail 住 所 等 ※ (続き)→ 1. 2.市郡区名 都 道 府 県 3.町村名 4.番地 5.ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄ名 電話番号等は緊急時に連絡可能な 情報を記載してください。 ※住所のうち「大字」・ 「字」・ 「丁目」・ 「番地」 ・マンション、アパートの「棟」 ・「号」は省略すること。 → （例）大字山里字八雲 山里八雲 （例）1 丁目２４番地７号 → １－２４－７ （例）山里マンションＡ棟１０１号 → 山里マンションＡ－１０１ ◎日本国籍以外の方は記入してください。（入学手続関係に必要） 国 籍 パスポート表記氏名 在留資格 在留期限 年 月 外国人登録番号 日 【2015 南山大学大学院 総合政策学/総合政策：一般・社会人】 所定用紙② 受験 番号 写真票 入試種別 一 （○で囲む） 志望研究科 専攻・課程 般 社会人 研究科 専攻 博士前期課程 博士後期課程 （○で囲む） フリガナ 志願者名 性 別 （○で囲む） 姓 名 男 ・ 女 写真貼付 １．写真はカラー、上半身、無帽、正面向き、背景なし、顔の鮮明なもの。 ２．出願前３か月以内に撮影したもの。 ３．写真の裏面に志願者名、志望研究科を書き、貼付のこと。 ４．縦４cm×横３cm。 【2015 南山大学大学院 総合政策学/総合政策：一般・社会人】 所定用紙③ 受験 番号 入学志願者調書 入試種別 一 志望研究科・専攻・課程 般・社会人 研究科 （○で囲む） 専攻 博士前期課程 博士後期課程 （○で囲む） フリガナ 志願者名 姓 名 国際政策領域 ・ 公共政策領域 志望する専門領域 （いずれか１つを○で囲む） 年（西暦） 月 学 歴 立 高等学校 卒業 国・公・私立 大学 学部 学科 入学 卒業見込・卒業 国・公・私立 大学院 研究科 専攻 入学 修了見込・修了 ※現在に至るまで、空白期間がないよう記入すること。 年（西暦） 月 ～ 年（西暦） 月 職 歴 ※記入欄が不足する場合は、裏面を利用すること。 （＊）各種資格等（必ず証明書を添付してください。） （＊）社会人入学審査志願者のみ記入 取得年月 【2015 南山大学大学院 総合政策学/総合政策：一般・社会人】 所定用紙④ 受験 番号 志望理由書 志 望 研 究 科 ・ 専 攻 ・ 課 程 研究科 専攻 博士前期課程 博士後期課程 （○で囲む） フリガナ 志願者名 姓 名 国際政策領域 ・ 公共政策領域 志望する専門領域 （いずれか１つを○で囲む） 本専攻および専門領域への志望理由 卒業論文（または修士論文）の題名および要旨 【2015 南山大学大学院 総合政策学/総合政策：一般・社会人】 所定用紙⑤ 受験 番号 研究計画書 志 望 研 究 科 ・ 専 攻 ・ 課 程 研究科 専攻 博士前期課程 博士後期課程 （○で囲む） フリガナ 志願者名 姓 名 以下から記入してください。 １／ (総頁数) 【2015 南山大学大学院 総合政策学/総合政策：一般・社会人】 所定用紙⑤ 受験 番号 研究計画書 ２／ (総頁数) 【2015 南山大学大学院 総合政策学/総合政策：一般・社会人】 所定用紙⑤ 受験 番号 研究計画書 ／ (総頁数) 【2015 南山大学大学院 総合政策学/総合政策：一般】 所定用紙⑥ 受験 番号 指導教授（教員）の所見 志 望 研 究 科 ・ 専 攻 ・ 課 程 研究科 専攻 博士前期課程 博士後期課程 （○で囲む） フリガナ 氏 名 国際政策領域 ・ 公共政策領域 志望する専門領域 （いずれか１つを○で囲む） 指導教授（教員）名 ※この所見は封をして志願者にお渡しください。 ㊞ 【2015 南山大学大学院 総合政策学/総合政策：一般・社会人】 所定用紙⑦ 受験 番号 入 学 検 定 料 振 込 領 収 書 フリガナ 志願者名 姓 名 入学検定料（30,000 円）振込領収書（ATM 利用の場合は、利用明細のコピー可）を貼付してください。 【2015 南山大学大学院 総合政策学/総合政策：一般・社会人】 所定用紙⑧ 受験 番号 Written Oath 誓約書 请在下面的栏目中填写姓名和日期,签名后,与申请书一同提交。 下の空欄に名前と日付を記入し、署名の後、願書と一緒に提出してください。 Please enclose this form with your application materials after writing your name and the date ,and affixing your signature below. 本人证明在申请南山大学入学时所提交的证明材料不是正本文件,而是正本的复印件。所以在提交后, 无论有任何理由都不要求返还这些证明材料(复印件)。另外,如果出现丢失、破损，也不去追究南山大学 的责任。而且，本人知道涉及到申请方面的全部材料，必须通过邮递方式寄给南山大学，自带材料前往均 不会得到受理。 私が南山大学への出願にあたり提出した証明書類は、全て、原本でなく、その正式写本であるこ とを証明します。従って、提出後は、それらの書類（写本）の返却を、いかなる理由でも、請求す ることは致しません。また、紛失、破損について、南山大学の責任を問うことも致しません。さら に、出願にかかわる全書類は、南山大学に郵送しなければならず、持参した場合は、受理されない ことも承知しています。 I hereby agree that I will not hold Nanzan University responsible for lost or damaged documents nor request the University to return any documents to me for whatever purpose. I certify that the documents I submitted to the University for my application are certified official copies of the original. I further certify that I am aware that all documents and application forms must be mailed directly to the University and not be brought in person. Name (姓名) Signature (签名) Date (日期) 【2015 南山大学大学院 総合政策学/総合政策：一般・社会人】 所定用紙⑨ 受験 番号 留学費支払能力に関する証明書 Certificate concerning financial state and payment of expenses while studying abroad 南 山 大 学 長 殿 To: President Nanzan University 志 願 者 氏 名 Name of Applicant: 国 籍 Nationality: （注）この証明書には必ず留学費支払能力を証明できる書類（支弁者名義の預貯金残高証明、 所得証明等）を添付してください。 〔最低預貯金残高：初年度学生納入金相当額〕 A financial certificate (e.g. bank certificate or income statement) must be attached. *************************************************************************************** * 以下は、本国の家族、在日経費支弁者など、本人以外が支弁する場合に記入してください。本人 が支弁する場合は、記入不要。 The financial supporter (e.g. family in your home country, sponsor in Japan ) must fill out the following. If you are self-financing, leave out the following. 私は、上記の者が、南山大学に在学中の留学費について責任をもって支弁し、貴大学にご迷惑を かけないことを誓約します。 I shall be responsible for the payment of all educational expenses for the above-named applicant for the duration of his or her stay at Nanzan University. 留学費支弁者氏名 Name of Financial Supporter: 国 籍 Nationality: 年齢 Age: 現 住 所（〒 Present Address: － ） 電話番号 Phone: 勤務先および職名（詳細に） Employer ・ Position: 本人との関係（詳細に） Relationship with the Applicant: 年 year 月 month 日 day 署 名 Signature: 性別 Sex: 【2015 南山大学大学院 総合政策学：社会人】 所定用紙⑩ 受験 番号 各種資格証明書（参考資料） 志 望 研 究 科 ・ 専 攻 ・ 課 程 社会科学研究科 総合政策学専攻 フリガナ 志願者名 姓 年月日（西暦） 必ず証明書等のコピーを提出してください。 名 資格の名称 博士前期課程 【2015 南山大学大学院】 宛名シール用 宛名シール 郵便番号、住所、氏名を記入し、点線部分を切り取って提出してください。合否通知書を郵送す る際に使用します。 〒 － 受験 番号 様 【2015 南山大学大学院】 出願用封筒用紙 速 達 御中 名古屋市昭和区山里町十八番地 学務部入試課大学院入試係 簡易書留 （入学願書在中） 〒 差 南 山 大 学 〒４６６-８６７３ 郵便切手 － Phone（ ） － 住所 出 人 氏名 入試種別 （○で囲む） 志望研究科 専攻 一般 研究科 社会人 専攻 課程 （○で囲む） 博士前期 ・ 博士後期
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