2014年2月ＢＩＧ・ＥＸＡ消耗品注文書(コロナホームLc用) 注文日年月日 FAX可 03‐3561‐3338 代理店ID 登録のない方は記入不要です。フリガナ氏名住所〒－ (アパート・マンション名もご記入ください) 都・道府・県自宅TEL NO ( ) 市・区郡携帯TEL - 商品名 ( ) －価格 (税込み) ＥＸＡモールポイント 10,500円 105 - 数量送料金額コロナホームLc用消耗品セット（商品番号 1-99-0001-0201） 1 内容物ろ過材(活性炭 2袋、セラミックボール 1台分)、浴水清浄液(1L)、ろ過材ネット 2枚、ろ過タンク底網1枚 2 ろ過材(活性炭 2袋)（商品番号 1-99-0001-0203） 2,940円 29 - 3 浴水清浄液(1Ｌ) （商品番号 1-99-0001-0204） 3,990円 39 - 4 循環温浴システム専用洗剤(ﾆｭｰｸﾘｰﾝ24)（番号 1-99-0001-0202） 3,150円 31 - 5 ろ過材ネット2枚セット (商品番号 1-99-0001-0207) 1,840円 18 525円 6 セラミックボール (商品番号 1-99-0001-0208) 900円 9 525円 7 プレフィルター2個セット (商品番号 1-99-0001-0209) 1,050円 10 525円総合計金額支払方法円 ※商品は、お支払後の発送となります。クレジットカードカード会社申込者ご本人名義のカードをご利用ください。支払い回数は1回のみに限らせていただきます。 VISA カード番号カード有効期限コンビニ払込 MasterCard JCB － 2 0 年－ Amex Diners －月コンビニ払込用紙での払込です。コンビニ払込用紙で払込みいただきます。会社から後日送付されるコンビニ払込用紙をお持ちになり、用紙の裏面に記載されている払込み可能なコンビニエンスストアから払込みいただきます。コンビニ払込の場合は、払込手数料100円をご負担いただきます。口座振込以下の口座にお振り込みください。銀行名支店名口座番号口座名義人三菱東京ＵＦＪ銀行堀留支店普通　0040097 ビッグエクサ株式会社振込手数料はお客様負担でお願いいたします。〒104-0031　東京都中央区京橋2-5-18 京橋創生館6F TEL：03-3757-8895　FAX：03-3561-3338 ご提供いただきました個人情報は、この手続きに必要な範囲に限定して取り扱われること、並びに必要範囲内で弊社の業務委託先に提供される場合があること、お客様または公共の利益のために必要であると考えられる場合、その他法令に基づく場合、外部に提供されることをご了承ください。