受付番号 使用承認 申請書 使用料減免 ときわパークゴルフ場 年 月 日 （申請先）標茶町長 団体名 住 所 氏 名 申請者 □ 使 用 責 任 者 住 所 氏 名 電話番号 使 印 ○ 下記のとおり使用したいので申請します。 用 目 局 番 的 使 用 日 時 及 び 時 間 月 使用日時及び人員 使 用 コ ー ス １ ４ 利 用 日 小学生 名 時 分から 中学生 名 時 分まで 高校生 名 大 名 時間 分 全コース えぞしか ２ ５ 人 きたきつね にじます ３ 人 員 計 名 はくちょう 使 用 器 材 名 使 用 使 用 区 分 及 び 使 用 料 団 体 使 用 ＊ 施設等の変更 備 考 □ 該 事 区 一 分 般 施設等 ＊ の変更 ＊印の欄は記入しないこと。 ＊ 有・無 ＊ 使 許可する しない 用 人 ＊ 人 ＊ 人 ＊ 人 ＊ 計 ＊ 下記の事由により使用料の減免を申請します。 □ □ □ 当 □ 由 □ □ 標茶町体育施設等使用料条例施行規則第２条第１項第１号 〃 第２条第１項第２号 〃 第２条第１項第３号 〃 第２条第１項第４号 〃 第２条第１項第６号 〃 第２条第１項第７号 料 円 円 円 円 円
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