中間市男女共同参画審議会「公募委員」応募申込書 性 ふりがな 別 男 ・ 年 氏 名 生年月日 女 月 （ 日 歳） 平成 27 年４月 1 日現在 〒 住 － 中間市 所 丁目 番 TEL － 号 勤務先 職業 (学校名) その他の TEL 連 絡 先 － － 名 称 期 間 地域・社会での 活 動 経 験 記入上の注意等 １．上の太枠内で、該当するものすべてに記入してください。 ２．「その他の連絡先」は、緊急時等に連絡を行うため、記入してください。 ３． 「地域・社会での活動経験」は、選考の際の参考に、記入していただくものです。差 し支えない範囲で、団体・サークル等での活動経験などを記入してください。 ４．応募時は、 「応募申込書」に「応募の動機について（様式自由。400 字～800 字程度）」 を添えて、下記の応募先へ提出してください（郵送、FAX、E-mail、持参のいずれか） 。 なお、提出された書類は返却しませんので、ご了承願います。 ５． 「応募申込書」と「応募の動機について」は、公募委員の選考にのみ使用し、他の目 的で公開・使用することはありません。 〈応募・問合先〉 〒809－0011 中間市岩瀬一丁目 17 番 1 号 中間市 市民部 人権男女共同参画課（TEL 245-3511 FAX 245－3519） E-mail：[email protected]
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